Неонатология.

1. Понятие о недоношенности. Классификация. Причины недонашивания. Профилактика недонашивания беременности.

Недоношенные – дети, родившиеся до истечения 37 нед бер-ти и имеющие массу тела менее 2500 г и длину менее 45 см. Классификация. Низкая масса тела при рождении: I ст – 2001-2500 г; II ст – 1501-2000 г; очень низкая масса тела: III ст – 1001-1500 г; экстремально-низкая масса тела: IV ст – менее 1000 г. По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на 3 группы: 1) большие для данного гестационного возраста; 2) соответствующие гестационному возрасту; 3) малые для гестационного возраста. Причины недонашивания: 1) социально-экономические факторы: а) профессиональные вредности; б) уровень образования родителей; в) отношение женщины к бер-ти (нежелательная бер-ть); г) употребление алкоголя и/или наркотиков; 2) социально-биологические факторы: а) возраст матери моложе 17 лет и старше 30 лет; б) субклиническая инфекция и бактериальное носительство; в) предшествующие аборты; г) «дефицитное» питание беременной; 3) клинические факторы: а) экстрагенитальные заб-ния матери; б) антифосфолипидный синдром у матери; в) хр. заб-я мочеполовой системы; г) психологические и физические травмы; д) гестоз более 4 нед; 4) ЭКО; 5) многоплодная бер-ть. Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья бер-нной, своевременное выявление групп риска и патронаж во время беременности.

2. Клинические проявления незрелости у недоношенных. Факторы, способствующие повышенной заболеваемости и летальности недоношенных.

1) Своеобразное телосложение: а) относительно большая голова (1/3 от длины тела) с преобладанием мозгового черепа; б) открытые черепные швы, малый и большой роднички; в) низкое расположение пупочного кольца (в нижней трети живота); г) короткие конечности; 2) тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета; обильное пушковое оволосение (лануго); слабое развитие подкожной жировой клетчатки; 3) соски и около-сосковые кружки грудных желез ед­ва видны; 4) недоразвитие ногтей (ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа); 5) кости черепа податливы, ушные раковины мягкие, плоские, бесформенные, прилежат к голове; 6) у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых мошонка недоразвита), у девочек зияет половая щель (недоразвитие половых губ, гипертрофия клитора). У более зрелых недоношенных внешний облик иной: кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении в 33 нед гестации); при рождении в более поздние сроки его нет и на туловище. При рождении после 34 нед - имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, яички находятся в верхней половине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном располагается пупок, голова составляет примерно 1/4 длины тела. Если нет тенденции к опущению яичек в мошонку, необходима консультация хирурга, так как возможны дегенеративные изменения яичек, что угрожает в дальнейшем бесплодием. Факторы, способствующие повышенной заб-ти: 1) нервная система: а) слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов; б) замедленная р-ция на раздражение; в) несовершенство терморегуляции; г) мышечная гипотония; д) неполная миелинизация; е) слабый крик. 2) генерализованность р-ций на раздражение; слабость торможения; 3) уменьшение теплопродукции и усиление теплоотдачи => легко охлаждается; нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс; 4) нарушение микроциркуляции, прежде всего в кровеносных сосудах кожи, у недоношенных приводит к возникновению синдрома Арлекина: в положении реб-ка на боку кожа нижней половины тела становится розового цвета, верхней половины – белого; 5) склонность к развитию отеков подкожной клетчатки (склерема), а при переохлаждении на фоне отеков могут появиться уч-ки ее затвердения (склередема); 6) незрелость органов дыхания - дыхание поверхностное, ослаблено, ЧДД 36-82 в мин, объем дыхания снижен; ритм дыхания нерегулярный с периодической апноэ; в связи с незрелостью сурфактантной системы легких высока частота развития пневмопатий (ателектазы, б-ни гиалиновых мембран). 7) ССС: ЧСС 120-160 в мин (любые раздражители вызывают увеличение ЧСС); АД 50-80/20-30 мм.рт.ст.; повышенная нагрузка на правые отделы сердца. 8) незрелость всех отделов ЖКТ, малый объем, вертикальное положение желудка; недоразвитие м-ц кардиального отдела => срыгивания; легко ранимая слизистая оболочка; низкая протеолитическая акт-ть желудочного сока, pH желудочного сока на высоте пищеварения колеблется от 4,4 до 5,6; до 2-3 мес жизни недостаточная выработка панкреатических ферментов (амилаза, липаза, трипсин), кишечных ферментов, а также желчных к-т => метеоризм, дисбактериоз, нарушение переваривания и всасывания. 9) Эндокринная система: нарушена координация деят-ти эндокринных желез (гипофиз --> щитовидная железа --> надпочечники); снижены резервные возможности ЩЖ (транзиторный гипотиреоз); задержано становление циркадных ритмов (заторможен процесс образования развития коры надпочечников); 10) незрелость почек => относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 сут жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; несовершенство почечной регуляции КЩС, электролитного баланса; лабильность водно-солевого обмена => склонность к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при пат. состояниях или неадекватном уходе; 11) замедлена метаболическая адаптация: в первые сутки жизни наблюдают метаболический ацидоз, гипокальциемию, гипо- или гипермагниемию, гипернатриемию; к 2-х недельному возрасту исчезает гипогликемия и концентрация глюкозы стабилизируется на ур-не 3 ммоль/л. Факторы риска, приводящие к увеличению смертности недоношенных детей: 1) кровотечение у матери перед родами; 2) гипотермия; 3) синдром дых-х расстройств I типа (СДР, РДС – респираторный дистресс-синдром, б-нь гиалиновых мембран.