24. Острая обструкция верхних дыхательных путей (круп)

Круп — острое развитие дыхательной недостаточности вследствие сужения просвета гортани из-за патологических процессов. Синдром крупа требует экстренной помощи еще на догоспитальном этапе.

Этиология и патогенез. Острая обструкция верхних дыхательных путей является результатом острого стенозирующего ларинготрахеита, аллергического отека гортани, ларингоспазма, эпиглоттита, аспирации инородного тела. Самая частая ее причина у детей — смешанный стенозирующий ларинготрахеит вирусной, бактериальной или смешанной этиологии. Основными звеньями патогенеза крупа являются отек слизистой оболочки, рефлекторный спазм и закрытие просвета гортани патологическим секретом или инородным телом. Чаще всего круп развивается у детей него возраста вследствие особенностей строения гортани (узость подсвязочного пространства), быстрого развития отека слизистой оболочки, склонности к ларингоспазму и вазосекреторным нарушениям.

Клиническая картина складывается из инспираторного стридора (слышный на расстоянии шумный вдох), грубого лающего кашля. Тяжесть состояния определяется степенью стеноза гортани. I степень (стадия компенсации): на фоне клинических симптомов ларингита при ОРВИ (грубый кашель, осиплость голоса) появляются затруднение вдоха (инспираторный стридор), втяжение яремной впадины при форсированном дыхании, физической нагрузке без явных признаков дыхательной недостаточности. II степень (стадия неполной компенсации): появляется шумное ды­хание с втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом вокруг рта, общим возбуждением. III степень (стадия декомпенсации): больной беспокоен, агрессивен; выражены бледность, холодный пот, акроцианоз, инспираторный стри­дор с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия, глухость сер­дечных тонов, артериальная гипотензия. IV степень (терминальная стадия, асфиксия): сознание ребенка уг­нетено; дыхание поверхностное, стридор уже не выражен; сероватая бледность, цианоз кожи; тоны сердца глухие, пульс нитевидный; воз­можны судороги. Изменения в гортани могут носить отечный, инфильтративный или фибринозно-некротический характер. Только по клинической картине не всегда возможно отличить круп инфекционной природы от аллергического отека гортани. Однако при последнем в анамнезе ребенка нередко содержатся указания на имевшие место ранее аллергические проявления в виде атопического дерматита, крапивницы, отека Квинке и др.

Лечение. Все дети с признаками стеноза гортани любой степени под­лежат обязательной госпитализации для проведения лечебных меропри­ятий, способных восстановить адекватную вентиляцию. Однако лечение такого больного следует начинать уже на догоспитальном этапе. Задачей первой помощи при крупе является восстановление проходимости дыха­тельных путей. Наряду с этиотропным и симптоматическим лечением ОРВИ при I степени стеноза гортани после ликвидации лихорадки эф­фективные средства - горячая ванна с температурой воды 39-40°С (об­щая или только для рук и ног), горячий компресс на область гортани. Для успешного удаления мокроты из дыхательных путей необходимо по­местить ребенка в помещение с повышенной влажностью воздуха (эф­фект "тропической атмосферы"), провести паровые содовые ингаляции (1 чайная ложка соды на стакан горячей воды), дать теплое щелочное пи­тье (молоко с 2% раствором соды или боржоми), отхаркивающие микс­туры, попытаться вызвать кашлевой рефлекс надавливанием шпателем на корень языка. Для снятия отека слизистой оболочки и устранения спазма гортани наряду с анестезирующими препаратами местного действия (интраназально –

нафтизин, галазолин, ксимелин, тизин, отривин, внутриносовая блокада 5% раствором новокаина) внутрь или парентерально вводят эуфиллин (4—5 мг/кг/сут и более), аскорбиновую кислоту (300—500 мг), антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразин, тавегил, фенкарол, кларитин, гисманал и др. по 2-3 мг/кг/сут). Эффективными могут быть ингаляции смесью 5% раствора эфедрина (0,5 мл), суспензии гидрокортизона (12,5—25 мг), 1% раствора димедро­ла (0,5 мл) и 0,5% раствора соды (3—4 мл). При стенозе II степени следует использовать также внутримышечное или внутривенное введение стероидных гормонов (2-3 мг/кг), лазикса (1-Змг/кг). Стеноз III—IV степени является показанием для проведения назотрахеальной интубации. При невозможности проведения последней показано наложение трахеостомы. Наряду с проведением энергичного симптоматического лечения крупа необходимо использовать различные диагностические методы (прямая ларингоскопия, трахеобронхоскопия и др.) для верификации причины развития стеноза.

Прогноз благоприятен при своевременно начатом и последовательном лечении. Нелеченый стеноз IV стадии, иногда расцениваемый родителями или неопытным врачом как улучшение состояния, заканчивается, как правило, летально.