62. Ветряная оспа

ОИЗ, протекающее с характерной пузырьковой сыпью.

Этиол.пат. В-ль - ДНК-сод. вирус, очень нестойкий в окр.ср., идентичный вирусу опоясывающего герпеса. Вход. ворота инфекции — слиз.об-ка верх.дых. путей, откуда вирус по лимфатическим путям проникает в кровь, затем в кожу и слиз.об-ки, где происходит его размно­жение. В толще эпид-са возникают однокамерные пузырьки - вези­кулы, на слизистых оболочках появляются эрозии. Вирус обладает тропизмом к нервной ткани, редко - пора­жение внутренних органов: легких, печень, ЖКТ. Эпид. Ист-к - б-ой ветряной оспой и опоясывающим лишаем. В-ль нах-ся в содержимом пузырь­ков, в слизи из ротоглотки. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Передача инфекции через третьих лиц и предметы ухода невоз­можна. Восприимчивость к ветряной оспе - почти 100%. Дети первых 3 мес жизни болеют редко, так как получают им-т трансплацентарно от матери. Чаще заболевают дети от 2 до 6 лет. Кл-ка. Ип - 11-21 день. НО: t до 37,5-38°С. На коже лица, волосистой части головы, туловища, в меньшей степени — на сли­з.об. появляются мелкие пятнисто-папулезные элементы, которые через несколько часов превращаются в пузырьки с прозрачным, а позднее - с мутным содержимым. Через 1-2 дня они покрываются ко­рочками, которые, отпадая, не оставляют следа. Хар-рно одновре­менное наличие элементов всех стадий развития, что создает впечатле­ние полиморфизма сыпи. Сыпь сопровождается зудом, появляется не одновременно, а как бы толчками, в течение 2-5 дней. При каждом но­вом высыпании отмечается t тела, нарушается само­чувствие. В периф. крови - лейкопения, иногда -лимфоцитоз. Выделяют легк., ср.тяж. и тяжелые формы болезни. При легких формах сыпь скудная, слизистые оболочки могут быть не изменены. При тяже­лой форме, с обильными высыпаниями, возможно развитие специфиче­ской пневмонии. Д-ка. по клиническим критериям: пузырьковая сыпь на всем теле, включая волосистую часть головы; одно­временное наличие папул, везикул и корочек; t тела и нарушение самочувствия в период высыпаний. В типич.случ. заб-е протекает в легкой и среднетяжелой формах. t N на 3-5-й день, корочки отпадают через 7- 14 дней. Ослож. (энцефалит,

менингит, изолир.пор-е нерв­ных стволов) редки. Наблюдаются они обычно при им. недост-ти. При высыпании элементов на слизистой оболочке гортани возможен круп. Инфицирование пузырьков ведет к развитию пиодермии, абсцессов, флегмоны, рожи, стоматита. Леч. Симптоматич. Необходимы строгая гигиена, обработка сыпи спиртом или 1% спиртовым раствором брил.зеленого - с 1-го дня болезни разрешается купать детей в слабом растворе КMnО₄ . При осложнениях - лечение, соотв. его проявлениям (при крупе или признаках поражения НС - срочная госпитализация).

63. Дифтерия

ОИЗ, хар-ся ме­стн. фибринозным восп-ем в ротоглотке, гортани, носу, реже — в других органах, а также с/ми интоксикации, пор-ем сердца, НС, почек и др.о-нов.

Этиол.пат. В-ль — токсигенная коринебактерия дифтерии – Г+ аэробы. Все дифтерийные палочки делятся на токсиген.(вызыв. заб-е) и нетоксиген.; на gravis (высок. токс-ть), mitis, intemedius. Уст. во внеш. среде - на инфицир. предметах (сохр. до 2 нед). В месте вход. ворот (слиз.об-ки и травмир. кожа) в-ль размножается и выделяет экзотоксин, оказ. местное (поверх. некроз эпителия, паралитич. расши­р-е сосудов, Pr, стаз, пропотевание экс­судата, богатого фибриногеном, кот. затем свертывается и превра­щается в фибрин, образуя фибринозную пленку) и общетоксич.(пор-е н/п, миокарда, НС, поч. ка-нальцев, печени) действие. Тяжесть клиники зависит от токсигенности и виру­лентности возбудителя, его дозы, преморбидного состояния макроор­ганизма и быстроты выработки им анти­токсинов. Эпид. Ист-к - больной, реконвалесцент или здоровый нос-ль токсиген. дифтерийной палочки. Путь воздушно-капельный. Заражение возможно и через инфицированные предметы. Заболевание регистрируется круглый год. Кл-ка. Ип – 2 -10 дней (об. 3-5 дней). Кл-ка зависит от лок-ции процесса и его тяжести. Различают дифтерию ротоглотки (зева), носа и гортани. К редким локализациям относят дифтерию кожи, глаз, половых органов, уха, ран (в т.ч. пупочной ранки) и т.д. Нередко отмечается одновр. пор-е неск.о-нов – комбинир. дифтерия. Сам. хар-рн. с/м при любой форме дифтерии – обр-е дифтерийной пленки в месте локализации в-ля. На многосл.пл.эп-ии (напр, миндалины) на-людается дифтеритич.восп-е. Пленка имеет 3 важные особ-ти: она тесно спаяна с нижележ. тканями; при насильственном ее отделении происходит кр/теч из травмир.слиз.об-ки и она снова образуется на том же месте; снятая пленка не растирается между шпателями, а в воде, не распадается и тонет в отличие от гнойного налета. В местах, выстланных цил.односл. эп-ем (гортань, трахея), хар-р восп-я крупозный, пленки легко снимаются и могут откашливаться. Д.ротоглотки (зева) (в 90% случ). С/мы начального ее периода различны в зависимости от формы. Локализов. форма (налеты не выходят за пределы миндалин) встречается чаще других. НО t до 38°С и незнач. болей при глотании. В зеве - небольшой отек, умер. гиперемию небных дужек и миндалин. Разгар на 2-е сутки (появл. точечные, островчатые или сплошные дифтерийные налеты на одн­ой или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью). Подчел.л.у. обычно нерезко ув. и умер.б-ны. Лих-ка длится не> Здней. По мере N t тела исчезает и боль в горле, хотя налеты на миндалинах при отс.леч-я сохр.6-7дн. При катар.вар-те налетов не бывает (заб-е распозн. только в очаге при бактериол. обслед). Распростр. форма (+ дужхи, язычок, небо, задн.стенка глотки). t до 38,5°С, местные изм-я хар-ся более обширн. пленками, распр. с миндалин на соседние отделы ротоглотки. Р-ция подчел.л.у. и болевой с-м умеренные. Токсич.дифтерия (сопров. отеком п/к клетчатки шеи).протекает тяжело. НО: t до 39-40°С, сопров.выражен. интоксикацией и болями в горле. Резко ув-ся рег.л.у. и очень быстро появляется важн.признак токсической дифтерии - отек п/к шеи. Распр. этого отека - критерий степени тяжести токсической дифте­рии зева. При субтоксич.форме отек односторонний, лок-ся только около

подчел.л.у. При I степ. до середины шеи, II - до ключицы, III - ниже ключицы. Отек плотный, тестоватой консистенции, б/болез., при надавл. не оставляет ямки. Зев- значит. ув-е и отечность миндалин и окр.тк. при умеренной гиперемии. Налеты появляются ра­но, обычно в первые часы болезни пленка паутинообразная. Затем она становится плотной, грязно-серого цвета, нередко пропитана кровью и тогда приобретает черный цвет. Налеты распр. на слиз. об-ки мяг. и тв.неба, небные дужки, маленький язычок; приторно-сладковатый запах изо рта. Лих-ка держится 3-5 дней, отек п/к клетчатки исчезает через 5-10 дней лечения; одновр.миндалины очищаются от налетов. При тяж. течении и позднем начале лечения может наступить смерть от ИТШ или других осложнений. Гипертоксич.(молниеносная) форма дифтерии зева развивается очень бурно, с ознобом, t до 40-41С. Выр.с/мы интоксикации (неукр. рвота, судороги, затемне­ние сознания) с нарастанием ССН. Могут возникнуть геморраг. явления: кр/изл в кожу, слиз.об-ки, кр/теч из различных о-нов. Изм-я в зеве не успевают развиться в полной мере - на 2-3 дн болезни наступает летальный исход. Д.носа нередка у детей первых лет жизни. Протекает она со слабовыр.с/ми интоксикации, проявляется сукрович­ными выделениями из носа (чаще - односторонними), мацерацией око­ло ноздрей. При осмотре на слиз. об-ке носа можно заметить фибринозные пленки, эрозии. Д.гортани (или истинный круп). НП, на фоне N или субфебр.t, ин­токсикация выражена умеренно: осиплость голоса, перехо­дящая в афонию, грубый (лающий) кашель, стенотич.дыхание (шумн.вдох инспир.хар-ра с втяжением уступчивых мест гр.кл-ки, напряже­нием вспомог. Мускулатуры). Эти с/мы у детей возникают в отличие от таковых при крупе и др.заб-ях (ОРВИ, корь) не остро, а постепенно, в течение 1-3 дней. Перечисленные явления отмечают­ся в I (крупозного кашля) и во II (стеноза) стадии дифтерийного крупа. В дальнейшем отмечается нарастание явлений ДН и ССН; развивается III стадия крупа — асфиксия, появляется беспокойство, сменяющееся сонливостью, цианозом,АД; пульс нитевидным; при отс. трахеосто-мии - смертельный ис­ход. Разновидность дифтерийного крупа - нисходящий (распространен.) круп, отлич.особо тяж.теч-ем. Д.кожи наблюдается чаще в местах опрелостей, в складках на шее, под носом. Появляются гиперемия, отечность кожи, наложения язно-серого цвета. Д.глаз характеризуется отеком века, слизисто-гнойным отдел., плотными налетами на конъ-ве. Процесс обычно односронний. Д.пупочной ранки развивается у н/рож, образуются типичные фибринозные налеты. Диаг. Диагноз ставят на основании клинико-эпидем. данных. Для подтверждения – бактериолог.метод (обнаружить в-ля в очаге пор-я). Затем проводится изучение токсигенности и типа коринебакт. Отр.результат бак.обсл. при типичной клинике не исключает дифтерии. Экспресс-диаг. - обнаружения токсина в реакции нейтр.АТ (РНА), ПЦР. Серодиаг.РПГА (пассивной гем.аггл.) с  титра АТ в парных сыворотках. Ослож. обусловлены пат.д-ем токсина на ткани ССС,НС, почек, н/п. развив на 1, 2-3, реже - на 4-6 неделе (периферические параличи). Частота осложнений при локал. формах - 5%, при токсич. форме - 70-100%. Самые частые - миокардит и паралич мягкого неба. Отмечаются также парапич мышц конечностей, III пары ч.н., параличи мышц шеи, гол.св., мышц глотки, дых.м., диафрагмы, лицевого нерва, паралич аккомодации, пор-е н/п, отек мозга и др. Леч. Больных и детей с подозрением на дифтерию обязательно госпитализируют. Осн. метод лечения - немедленное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в дозе 10000-15000 ME (при локализованной форме) и до 150000 ME при токс. форме. При всех формах дифтерии, но особенно при токс. и молниеносной, жизнь ребенка прямо зависит от сроков поста­вки диагноза и начала специфической терапии. Введение сыворотки в первые 3 дня б-ни уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть длительность. Постельн. режим – 10 -30 дней (в зависимости от формы). В тяж.сл. - дезинтоксикация, инфузионная терапия, КС, вит, АТФ,

кокарбоксилаза, гепарин и др. Нос-лей токсиг.микробов госпитализируют по эпид.пок-ям, а нос-лей нетокс.- не госпит. и из коллектива не удаляют. При повторном выделении токсиген. коринебактерий назначают АБ шсд (рифампицин, тетрациклины. эритромицин) в средних возрастных дозах на 5-7 дней, симп., общеукр. терапию. Проф. активная иммунизация АКДС, АДС, после 6 лет - АДС-М. После введения вакцины в те­чение первых 48 ч возм. проявления местной и/или общей вакцинал.р-ций. В случае чрезмерно сильных местных (инфильтрат -более 5 см) и общих (выс.лих-ка с интоксикацией) ре­акций, а также развития осложнений (анафилактические реакции, судо­роги) необходимо симп.лечение, оформление экстренного извещения в СЭС! В очаге инфекции у всех лиц, контактировавших с больным или б/нос-лем, осущ. повторное бактериол.исследо­вание мазков из ротоглотки и носа на дифтерийные палочки. Мед.наблюдение- 7 дней. После изо­ляции больного выполняют заключительную дезинфекцию.