7. Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, в ос­нове которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вы­званный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных, занимая 4-5-е ме­ста в структуре заболеваемости детей 1-й недели жизни. В структуре перинатальной смертности она составляет 3—7%. Тяжелые формы этого за­болевания ведут к значительным социально-экономическим потерям общества из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральны­ми нарушениями.

Этиология и патогенез. ГБН преимущественно обусловливается несо­вместимостью крови матери и плода по резус-фактору (в 92% случаев); реже — по групповым антигенам (7%) и еще реже — по другим антигенам (1%). Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины плод имеет резус-положительную кровь. Иммунный конфликт по си­не АВО развивается при 0(1)-группе крови у матери и А (II) - у плода (в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). Однако существует мнение, ГБН из-за несовместимости по системе АВО встречается не реже, а даже чаще, чем по резус-фактору, но протекает в большинстве случаев спокойнее и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось число детей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при наличии у новорожденных группы крови В (IП). Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывает образование резус-антител или иммунных изоантител анти-А или анти-В, которые, в свою очередь, проникают через плаценту в кровоток плода. Нельзя также исключить проник­ание в кровоток плода иммунокомпетентных клеток матери, синтезирующих антитела, которые затем повреждают клетки плода.

Непременное условие рождения больного ребенка — предшествующая сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями или внутримышечным введением резус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение иммунизация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерванных беременностях. Однако не только первый, но и

последующий ребенок может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость беременной к резус-фактору: например, если резус-отрицательная женщина родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном периоде ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммунологическую толерантность к нему. При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация женщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, например при вакцинации. Существенна роль плаценты в развитии болезни. Она препятствует переходу эритроцитов плода в кровоток матери и антител матери к плоду. Фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточном для иммунизации, регулярно обнаруживаются в крови матери. Различные патологические состояния снижают барьерную функцию плаценты. Видимо, этим можно объяснить то, что у 10-12% резус-отрицательных женщин уже при первой беременности рождаются дети с ГБН. Патогенез ГБН представляется следующим. Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Образовавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свободный) билирубин в обычных условиях связывается в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой при участии глюкуронилтрансферазы и превращается в прямой (связанный) билирубин. Последний выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает конъюгационные способности печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови более 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин, являясь ядом, пои определенной концентрации (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношен­ных) проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня непрямого билирубина, на его прохождение через ГЭБ влияют ряд фак­торов: содержание альбумина в сыворотке крови, так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через ГЭБ; кон­центрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкури­рующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты; при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК. Кроме то­го, стероидные гормоны, сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, транквилизаторы также конкурируют с билирубином за связь с альбуми­ном или глюкуроновой кислотой; гипоксия подавляет переход непрямо­го билирубина в прямой; ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбумином непрочной.

Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислитель­ные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные измене­ния клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскреторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров (уменьшенное число, узость). В результате в желчных протоках возникает холестаз, на­рушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реак­тивного гепатита. При анемии, обусловленной патологическим разруше­нием эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появ­ляются молодые формы красных кровяных телец - эритробласты. Воз­никает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический про­цесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются.

Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдро­мов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтуш­ную (88%), анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинемии, хронической сердечной недостаточности и отеку тканей. Образующийся в этих случа­ях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвре­живается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в край­не тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей ново­рожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (НЬ ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожден­ные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка зна­чительно увеличены, живот большой.

Желтушная форма - наиболее частая. Основные симптомы – ранняя желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха проявляется при рождении или в первые, реже на вторые, сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки. По мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3-4-е сутки уровень непрямого билирубина может достигнуть критических цифр (307-341 мкмоль/л), и появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца» и др.). К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза, уменьшается выделение желчи в кишечнике и появляются признаки холестатической желтухи. При этом кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина. В тяжелых случаях желтушное прокрашивание кожных покровов сохраняется длительно. Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения, может затягиваться на 2-3 месяца.

Анемическая форма – по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляется, заболевание постепенно прогрессирует, тяжелая анемия диагностируется на 2-3 неделе и даже позже. Уровень билирубина может быть слегка повышен, значительно увеличиваются размеры печени и селезенки. Общее состояние ребенка изменяется мало. Исход благоприятный.

Лабораторные данные: о/а крови (наличие эритробластов, более 10 на 100 лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, высокий ЦП, >1,0, ретикулоцитоз до 10-13%, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево); б/х крови (уровень общего билирубина вначале повышен за счет непрямого, с 6-7 дня увеличивается содержание прямого билирубина; повышен уровень ХС, активность трансаминаз и альдолаз; снижено содержание белка, протромбина). Методом Кумбса определяются антитела (полные и неполные) к резус-фактору. Скрининг-диагностика: транскутанный билирубинометр – определение интенсивности окраски кожных покровов (на лбу и в области мечевидного отростка грудины; при индексе >17 необходимо определение уровня билирубина крови, <11 – норма, от 11 до 17 – судят по состоянию ребенка).

Диагноз. Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитываются несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам; акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора). Определяется титр

противорезусных тел в крови беременной женщины в динамике. Величина титра имеет относительное значение, так как само обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Кривая изменений титра резус-антител в динамике (нарастание, «скачущий» титр) имеет большое прогностическое значение, чем его абсолютная величина. Возможно рождение здорового как резус-положительного, так и резус-отрицательного ребенка резус-отрицательной женщиной с высоким титром антител и , наоборот, при низком титре может родится ребенок с тяжелой формой ГБН. Не удается установить и строгой корреляции между серодиагностикой АВ0-иммуноконфликта и исходом беременности. Антенатальная диагностика включает также исследования околоплодных вод с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, иммунных глобулинов и антител и т.д. По данным УЗИ определяется утолщение плаценты, ее ускоренный прирост за счет возможного отека. При 0(I) группе крови мужа необходимо уточнить процентное содержание гемолизинов и титр иммунных анти-А и анти-В антител. Постнатальная диагностика ГБН основывается в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Большое значение имеют лабораторные данные (эритробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса при резус-конфликте, отрицательная проба при ГБН по АВ0-системе). Все показатели учитывают в комплексе и, по возможности, в динамике.

Лечение. Направлено в первую очередь на борьбу с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидацию анемии. Различают оперативное и консервативное лечение. Показания к оперативному лечению: 1) наличие желтухи с рождения или её появление в первые часы жизни ребенка с уровнем билирубина в пуповинной крови >60 мкмоль/л; 2) почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л у доношенных и более 2 мкмоль/л у недоношенных; 3) уровень гемоглобина ниже 150 г/л; 4) другие сведения о возможности развития тяжелой формы заболевания (ОАГА, «скачущий» титр антител во время беременности, эритробластоз, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия, положительная проба Кумбса). К оперативному лечению относят заменное переливание крови (использую резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка, в количестве 150 мл/кг массы тела; замещают около 70% крови ребенка) и гемосорбцию (преимущества – ребенку не вводится чужеродный белок, исключается опасность передачи различных заболеваний через донорскую кровь; происходит сорбция билирубина, антител и ряда токсичных субстанций). Консервативное лечение: инфузии растворов альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы; при тяжелых формах – преднизолон в/в по 6-10 мг/кг массы тела в сутки в течение 4-7 дней, с хорошим эффектом. В комплексе с другими методами применяются: фото- (свето-) терапия – используются лампы белого, синего, дневного света, происходит распад билирубина в коже. Используют индукторы микросомальных ферментов печени – фенобарбитал, зиксорин, бензонал (стимулируют все этапы билирубинового обмена). Введение витаминов E, В1, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает функцию печени и стабилизирует нарушенные обменные процессы. Применяют ГБО (снижается уровень билирубина, улучшается общее состояние). С целью абсорбции билирубина в полости кишечника внутрь назначают карболен (1/4 таблетки 4 раза в сутки), капельное внутрижелудочное введение глюкозы, плазмы и альбумина. Синдром сгущения желчи купируют назначением внутрь желчегонных средств: сульфата магния и аллахола. При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы. Если ребенок не получал ЗПК, то его в течение 2 недель кормят донорским или пастеризованным материнским молоком.

Профилактика. Прежде всего необходим профилактика

сенсибилизации женщины с резус-отрицательной кровью, которая делится на 2 вида: 1) неспецифическую – проведение гемотрансфузий только с учетом резус-фактора, предупреждение абортов, широкий комплекс социальных мер охраны здоровья женщины; 2) специфическую – введение иммуноглобулина анти-D в первые 24-28 часов после рождения здорового резус-положительного ребенка, а также после абортов. Метод высокоэффективен. Неудачи при его применении, возможно, связаны с недостаточной дозой вводимого препарата при больших трансплацентарных кровотечениях и с запоздалым его введением.Установлено, что уровень перинатальной смертности при ГБН коррелирует с уровнем антител резус-сенсибилизированной небеременной женщины. Поэтому необходимо добиться снижения титра антител у женщины еще до наступления беременности, допуская вынашивание при уровне антител 1:2-1:4. Если у беременной выявлена изоиммунизация, то профилактика рождения больного ребенка сводится к следующим мероприятиям, проводят: 1) неспецифическую гипосенсибилизацию (детоксикационная, гормональная, антигистаминная терапия, введение витаминов и т.д.); 2) специфическую гипосенсибилизацию (с целью фиксации антител l антигенах трансплантата производится пересадка кожного лоскута мужа); 3) при угрожающем титре антител — лечение резус-сенсибилизированной беременной женщины (УФО крови, гемосорбция - от 1 до 8 процедур, плазмаферез, внутриутробное ЗПК, иногда до 4—5 раз, вышеперечисленные методы неспецифической гипосенсибилизации), а также прерывание беременности.

Прогноз. Перинатальная смертность при резус-конфликтной беременности не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в тактику новых методов антенатальной диагностики и лечения ГБН. После гемолитической желтухи у детей могут наблюдаться отклонения от нормы в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением тонуса мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атетоза. Возможны также нарушения речи и слуха. При более легких формах поражения ЦНС наблюдаются умеренная задержка статических функций и психики, снижение слуха, косоглазие. Кроме того, дети, перенесшие ГБН, больше болеют; у них чаще отмечаются неадекватные реакции на профилактические прививки и проявления экссудативно-катарального и лимфатико-гипопластического диатеза, хроническое поражение гепатобилиарной системы. У 2/3 подростков, перенесших ГБН, выявляется психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска в отношении изменения социальной адаптации и снижения физической работоспособности.

9-10. Перинатальное поражение нервной системы

Этиология и патогенез. Асфиксия, родовая травма, ГБН, инфекционные и другие заболевания плода и новорожденного нередко сопровождаются расстройством кровообращения в ЦНС с развитием гипоксии, кровоизлияний и (или) возникновением ишемических повреждений. Это касается как головного, так и спинного мозга. У 80-85% мертворожденных и погибших от разных причин новорожденных обнаруживаются повреждения спинного мозга, особенно шейного отдела, в то время как повреждения черепа и головного мозга находят у 35—40%. Основная причина повреждения спинного мозга при родах — неправильная тактика их лечения и травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, суженном тазе, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании. Натяжение позвоночных артерий вызывает вертебрально-базилярную ишемию, кровоизлияния.

Клиническая картина. Неврологический статус новорожденного оценивают по 4 показателям: 1) двигательной активности; 2) состоянию мышечного тонуса; 3) наличию и силе безусловных физиологических рефлексов; 4) патологическим неврологическим знакам — как

общемозговым (синдром гипервозбудимости, синдром угнетения), так и очаговым - симптомы Грефе, "заходящего солнца", "напряженный взгляд", горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокория, парезы, параличи и др.). Чёткие данные в отношении прогностического значения того или иного патологического неврологического знака отсутствуют. Наиболее неблагоприятными считают судороги, особенно повторяющиеся, резко выраженный и длительно сохраняющийся синдром угнетения у доношенного ребенка, гипертонус мышц-разгибателей ног с их перекрестом. Последнее рассматривают как возможность развития в дальнейшем детско-церебрального паралича (ДЦП), особенно если гипертонусу предшествовала гипотония на 1-м месяце жизни. По течению различают следующие периоды заболевания: 1) острый - 10 дней (у недоношенных — иногда до 1 мес); 2) ранний восстановительный (до 4—6 мес); 3) поздний восстановительный (до 1—2 лет); 4) остаточных явлений. Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму болезни. При легкой форме в остром периоде наблюдаются повышение условно-рефлекторной возбудимости, горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие, умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов. Иногда симптомы нерезкого угнетения через 4-7 дней сменяются возбуждением. Появляются тремор рук, подбородка, двигательное беспокойство. При поражении ЦНС средней тяжести вначале чаще наблюдаются угнетение, мышечная гипотония, гипорефлексия. Через несколько дней они сменяются гипертонией мышц, чаще разгибателей, появляются иногда кратковременные судороги, беспокойство, гиперестезия, "глазные симптомы". Часты вегетовисцеральные нарушения (синдром дыхательных расстройств, кардиопатии, дискинезии ЖКТ, проявляющиеся неустойчивым стулом, срыгиванием, вплоть до явлений пилороспазма, метеоризмом). При тяжелой форме в клинической картине преобладают соматичес­кие нарушения (дыхательные, сердечные, парез кишечника, гипофунк­ция надпочечников), со стороны ЦНС - резкое угнетение, судороги. Уже в раннем восстановительном периоде формируются различные синдромы. Примерно у 75% детей гипертензионно-гидроцефальный синдром сочетается с вегетовисцеральными нарушениями. При этом на­блюдаются быстрое увеличение объема головы (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение черепных швов, выраженная ве­нозная сеть на волосистой части головы, увеличение и выбухание боль­шого родничка, повышенная возбудимость, пронзительный крик, симп­томы Грефе и "заходящего солнца", сходящееся косоглазие, экзофтальм, изменение мышечного тонуса (гипо- или гипертонус, дистония). Часто отмечаются снижение рефлексов спинального автоматизма, клонус стоп, тремор рук и подбородка. Характерны задержка темпов психомоторного развития, нарушение микроциркуляции: "мраморность" и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холод­ные кисти и стопы, повышенная потливость при отсутствии рахитичес­ких изменений, нарушение терморегуляции в виде длительного неин­фекционного субфебрилитета. При беспокойстве и плаче такие дети не­редко "закатываются", становятся багрово-цианотичными. У большин­ства больных имеет место лабильность деятельности сердечно-сосудис­той и дыхательной систем: тахикардия, реже - брадикардия, приглушен­ность сердечных тонов, функциональный систолический шум, наруше­ния ритма дыхания. У всех детей выявляется патология ЖКТ, преимуще­ственно в виде дискинезии (срыгивания, иногда с примесью желчи, не­устойчивый стул, метеоризм, склонность к запорам - особенно после 2-3 мес жизни). Нередки недостаточная или, наоборот, избыточная прибавка массы тела. У 2/3 детей уже с первых дней жизни отмечаются кожные проявления аллергии: сухость кожи с пластинчатым шелушени­ем, себорея, различного рода сыпи, упорные опрелости. Ведущими в клинической картине натальных поражений спинного мозга являются двигательные нарушения. При локализации поражения на уровне

шейного утолщения типично сочетание вялого пареза в руках со спастическим парезом в ногах. Если же поражение локализуется вы­ше шейного утолщения, развивается спастический тетрапарез. Нередки изолированные верхние вялые парапарезы при отсутствии двигательных нарушений в ногах из-за локальной ишемии в области клеток передних рогов шейного утолщения спинного мозга. Возможен и вялый монопа­рез, чаще - в правой руке. При вялых парезах рук резко угнетены или от­сутствуют рефлексы - хватательный, Робинсона, Моро. Может развить­ся как тотальный паралич руки, так и преимущественное поражение дистальных или проксимальных мышц. В 1-м варианте рука лежит непо­движно, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто, полностью отсутствует активная двигательная реакция, но пассивные движения свободны; во 2-м кисть свисает в виде "тюленьей лапки"; в 3-м, который встречается чаще всего, появляется симптом "кукольной ручки”, т.е. рука кажется приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. При поражении шейного отдела спинного мозга появляются также симптомы "короткой шеи" с большим количеством поперечных, иногда мокнущих складок, нейрогенная кривошея, когда ребенок держит голову в положении, наиболее удобном для улучшения кровотока в позвоночных артериях. Возможны также остеогенная кривошея за счет дислокации и подвывиха шейных позвонков и миогенная кривошея, обусловленная массивной гематомой в области шеи. Спастические парезы в ногах характерны для большей части повреждений шейного отдела спинного мозга. У таких детей отчетливо ограничены движения и повышен мышечный тонус ног; они опираются и ходят на цыпочках". При натальной травме шейного отдела спинного мозга иногда развиваются и бульбарные нарушения (поперхивание при сосании, вытекание молока через нос, гнусавый оттенок плача). При поражении на уровне С_IV, где расположен спинальный дыхательный центр, наблюдается клиническая картина синдрома дыхательных расстройств. При этом нередко образуется характерная деформация грудной клетки в виде колокола с расширенными нижней апертурой и межреберными промежутками в верхней части грудной клетки. При поражении на уровне Т_III—Т_IV развивается нижний спастический парапарез. При повреждении нижних отделов спинного мозга наиболее типично сочетание нижнего вялого парапареза с некоторыми признаками пирамидной неполноценности: ноги свисают вследствие гипотонии, часты “поза лягушки", "распластанный живот", "пяточные стопы", косолапость, почти отсутствуют рефлексы опоры, ползания. Иногда наблюдается эрекция полового члена, зияние ануса, вытекание мочи каплями.

Лечение. Патогенетическое лечение нарушений мозгового кровообращения в остром периоде после реанимационных мероприятий направлено на ликвидацию отека мозга и создание щадящего режима во избежание кровоизлияния. Оно предусматривает: 1)дегидратацию (маннитол, реополиглюкин, реоглюман, альбумин, плазма, лазикс, дексаметазон, глицерол и др.); 2) ликвидацию и (или) профилактику судорожного синдрома (седуксен, фенобарбитал, дроперидол); 3) устранение артериальной гипотензии и гиповолемии (гемодез, альбумин); 4) снижение проницаемости сосудистой стенки (витамин С, рутин, глюконат кальция); 5) улучшение сократительной способности миокарда (кокарбоксилаза, панангин); 6) нормализацию метаболизма нервной ткани и повышение ее устойчивости к гипоксии (глюкоза, АТФ, дибазол, а-токоферол, липоевая кислота). Все манипуляции проводят крайне осторожно, лучше в кроватке. Кормление начинают через зонд или соску. К груди прикладывают в зависимости от тяжести состояния на 3-10-й день жизни. Кормление нативным материнским молоком — важное условие успешного лечения. Таких детей из родильного дома переводят для даль­нейшего лечения в специализированный стационар. В восстановительном периоде лечение должно быть направлено на стимуляцию роста мозговых капилляров, улучшение трофики

поврежденных тканей. С этой целью назначают витамины группы В по 10—15 инъекций, чередуя их (В₁ — 0,5 мл 6% раствора, В₆ — 0,5 мл 5% раствора, В₁₂ - 50 мкг), церебролизин (0,5 мл), АТФ (0,5 мл), экстракт алоэ (0,5 мл). Продолжают начатую в остром периоде дегидратационную тера­пию, обычно диакарбом (25-50 мг/кг) или, реже, глицеролом. Исполь­зуют также ноотропные препараты, улучшающие энергетические про­цессы в мозге (пирацетам, или ноотропил, аминалон, или гаммалон, пантогам, энцефабол, когитум). Для улучшения мозгового кровообра­щения применяют препараты сосудисто-восстановительного ряда (кавинтон, циннаризин, или стугерон, трентал, сермион). При повышен­ной возбудимости и судорожной готовности назначают седуксен, фено­барбитал, радедорм, дифенил. Ведущая роль в лечении больных с натальной спинальной патологи­ей принадлежит физиотерапевтическим методам, в частности электро­форезу с 0,5-1% раствором эуфиллина и 0,5-1% раствором никотино­вой кислоты одновременно с двух полей поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. Один из электродов расположен в шейно-затылочной области на уровне С_II—С_VI а второй — в области рукоятки грудины. На курс - 10-12 процедур, через 1/2-2 мес лечение можно повторить. Это приводит к значительному увеличению вертебрально-базилярного кровотока. По той же методике может быть назначен 0,1% раствор прозерина. При поясничном повреждении спинного мозга также используют электрофорез со спазмолитиками, но электроды располагаются продольно, на уровне Т_IX—Т_X и Т_XII—L_I. С 3 мес жизни можно назначать тепловые процедуры, например аппликации парафина, озокерита. Широко используются в восстановительном периоде лечебная физ­культура и массаж, в том числе точечный. Отдельные его элементы включают в общую схему лечения с конца 1-й недели жизни; основной комплекс вводят несколько позже.

Прогноз. По данным отечественных невропатологов, около 50% забо­леваний ЦНС в детском возрасте - результат перинатальной патологии. В возрасте 10—12 лет на фоне остаточных минимальных поражений ЦНС появляются другие заболевания. Наиболее тяжелые последствия в виде грубых нарушений психомо­торного развития формируются не так часто (3-5% - у доношенных де­тей и 10—20% - у недоношенных). Но практически у всех детей с перинатальным поражением ЦНС, да­же легкой степени, длительно сохраняются признаки минимальной це­ребральной дисфункции — головные боли, речевые расстройства, тики, нарушение координации тонких движений (неумение завязать шнурки на ботинках, лепить из пластилина, играть на музыкальных инструмен­тах). Кроме того, для них характерна повышенная нервно-психическая истощаемость, что проявляется повышенной возбудимостью, эмоцио­нальной лабильностью, расторможенностью, плаксивостью, неусидчи­востью, неуживчивостью. Около 50% детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую форму перинатального поражения нервной системы, угрожа­емы по школьной дезадаптации, что делает весьма проблематичной воз­можность их обучения с 6 лет в обычных, как правило, переполненных классах, по обычной школьной программе. Менее изученными, хотя и чрезвычайно распространенными являются так называемые поздние отсроченные осложнения родовых повреждений позвоночника. Это - синдром периферической цервикальной недостаточности (хроническая вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность: головная боль, усиливающаяся при повороте головы, головокружения, туман перед глазами, ухудшение зрения, слуха, необычная сонливость). При осмотре таких детей выявляется болезненность шейных паравертебральных точек и остистых отростков шейных позвонков, защитное напряжение шейно-затылочных мышц (иногда имеющих вид двух мощных тяжей), асимметрия плечевого пояса, расцениваемая как "нарушение осанки", "крыловидные лопатки" вследствие атрофии мышц плечевого пояса, кривошея с наклоном головы, гипотонус мышц рук и ног с рекурвацией в локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах,

гиперлордоз, сутулость, ранние признаки шейного остеохондроза, косолапость, колоколообразная грудная клетка, которую обычно объясняют перенесенным рахитом. Дети не могут быстро бегать, у них легко устают ноги. Выраженный миотонический синдром объясняется тем, что ишемия захватывает не только шейный отдел спинного мозга, но и ретикулярную формацию ствола мозга. Таких детей охотно отбирают тренеры по гимнастике за их природную гибкость, но именно эти дети в дальнейшем очень склонны к травматизму. Хроническую вертебрально-базилярную недостаточность у этой группы детей можно подтвердить данными реоэнцефалографии, электромиографии и шейной спондилографии. При повреждении поясничного и каудального отделов спинного мозга могут развиться энурез, периферический парез сфинктера мочевого пузыря, гипотония мышц ног, неприятные ощущения в них, гиперестезия, легкое складывание в "позе лягушки". Ребенок позже начинает сидеть и стоять, ходить. Иногда в дальнейшем формируется 0-образное искривление ног, напоминающее таковое при рахите. Некоторая часть случаев импотенции, нарушений репродуктивной функции также объясняются этой патологией. Необходимо отметить, что при перинатальном поражении ЦНС длительно сохраняются и соматические нарушения. Так, у всех этих детей формируется та или иная форма аллергии; из них формируется контингент часто болеющих детей. У них, как правило, снижен иммунитет, особенно противовирусный, что в сочетании с частым повреждением спинального дыхательного центра приводит к развитию в дальнейшем бронхитов, довольно часто - с астматическим компонентом, ателектазом легких, пневмонией с затяжным течением. Нередкие гипоталамические нарушения способствуют раннему развитию атеросклероза и других обменных нарушений. Дисфункции и дискинезии ЖКТ, обнаруживаемые у таких детей с первых дней жизни, предрасполагают, начиная с 3-4-летнего возраста к хроническим заболеваниям органов пищеварения.

15-18. Аномалии конституции. Диатезы

Под диатезом понимают предрасположенность, полигенно (мультифакториально) наследуемую склонность к определенным заболеваниям, тяжелому их течению, связанную у некоторых с наличием определенных антигенов гистосовместимости, из чего следует, что диатез у каждого ребенка свой и представляет собой пограничное состояние, "предболезнь", которая может проявиться под воздействием повреждающих факторов или не проявиться вообще. Особенностями раннего детского возраста являются неустойчивость обменных процессов; ферментные дисфункции, иногда - "поздний Гарт" ферментных систем; недостаточность иммунного ответа на инфекционные антигены. В зависимости от наследственных аномалий и преобладания тех или иных особенностей организма конкретного ребенка, сроков его созревания диатез проявляется теми или иными признаками. В зависимости от наиболее устойчивых клинических проявлений у детей первых лет жизни выделяют 4 варианта диатеза: экссудативно-катаральный (ЭКД), лимфатико-гипопластический (ЛГД), нервно-артритический (НАД) и атопический (АД), причем первые 3 варианта - это скорее аномалии конституции, свойственные незрелому организму; и только атопический диатез точно соответствует своему названию. Общей чертой всех диатезов является неадекватный ответ на обычные раздражители.

Экссудативно-катаральный диатез.

Это - своеобразное состояние организма, сопровождающееся повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям и воспалительным заболеваниям. Проявляется рано, у 40—60% детей нередко уже в первые недели и месяцы жизни, даже при естественном вскармливании, и

постепенно исчезает (при рациональном отношении к нему родителей и врачей) к 2-3 годам. 10—25% этих детей в дальнейшем страдают аллергическими болезнями, что свидетельствует о том что под маской ЭКП у них развивался АД.

Этиология и патогенез связаны с недостаточной дифференцировкой ЖКТ и печени. Низкая активность ферментов, дефицит местных IgA приводят к неполному расщеплению белков пищи и всасыванию их че­рез повышенно проницаемую стенку кишки в кровь. Там они играют роль чужеродных антигенов, вызывая патохимическую и патофизиоло­гическую фазы (минуя иммунологическую) аллергической реакции не­медленного типа с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ. Чувствительность тканей детей в этом возрасте к гистамину более высока, а высвобождаться он может как в результате поступления в кровь антигенов коровьего молока, яиц, цитрусовых, клуб­ники и других продуктов, так и под воздействием метеотропных факто­ров, дефицита витаминов, при инфекционных заболеваниях и т.д. Неус­тановившиеся функции желез внутренней секреции приводят к своеоб­разным нарушениям обмена — преобладанию минералокортикоидов, нестабильному водно-солевому обмену, метаболическому ацидозу. Низ­кая иммунологическая активность способствует частым заболеваниям и компенсаторной гиперплазии лимфоидного аппарата.

Клиническая картина. В первые месяцы жизни к проявлениям ЭКД от­носятся гнейс (себорейные корочки на головке), стойкие опрелости на яго­дицах и в кожных складках, позже — покраснение и инфильтрация кожи щек ("молочный струп"), эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях. Обычно увеличены регионарные лимфатические узлы. Кривая прибавки массы тела неравно­мерная, избыточная масса легко сменяется недостаточной. Стул часто неус­тойчивый, язык "географический". Нередки затяжные блефариты, конъ­юнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ. Течение ЭКД волнообразное, обостре­ние может быть вызвано любым фактором — пищевым, метеорологичес­ким, инфекционным, профилактической прививкой, нервным стрессом.

Лечение. Один из важных аспектов лечения — правильное, лучше естественное вскармливание, с уменьшением количества легкоусвояе­мых углеводов и увеличением доли в рационе овощей и фруктов, ощелачивающих внутреннюю среду и витаминизирующих организм. Не менее 30% жира должно быть представлено растительными маслами. Ограни­чивается потребление матерью и ребенком облигатных трофаллергенов, а также мясных бульонов и коровьего молока, которое назначается толь­ко в виде кисломолочных продуктов. Очень важно применение витаминов: А—в течение 3 нед по 1000 МЕ/кг, но не более 10 000 МЕ/сут; В₁ - до 50-70 мг/сут; В₅ -50—100 мг/сут — короткими курсами. Показаны ферменты (панкреатин, панцитрат, креон и др.), лакто- и бифидобактерин 10-дневными курсами, а также антигистаминные сред­ства (фенистил, гисманал, супрастин) со сменой препарата каждые 7-10 дней. Ме6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666й матери с исключением облигатных трофаллергенов и ограничением молочных продуктов; осторожное при­менение лекарственных средств. В постнатальном периоде рекомендуют: максимально длительное естественное вскармливание с поздним введением соков и прикормов; при искусственном вскармливании - использование кисломолочных продуктов; ведение "пищевого дневника"; исключение пищевых и лекарственных трофаллергенов; гипоаллергенная обстановка дома; индивидуальный план прививок; выявление и санация очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.

Лимфатико-гипопластический диатез.

ЛГД встречается реже, чем ЭКД, но в последнее время частота его возросла (встречается у 10-12% детей). ЛДГ свойственны генерализованное увеличение лимфатических узлов (при периферическом лимфадените) или вилочковой железы, печени и селезенки. Характерны также выраженная дисфункция эндокринной системы, сниженная способность адаптации к меняющимся условиям внешней среды, гипоплазия ряда внутренних органов, склонность к аллергическим реакциям.

Этиология и патогенез. Считают, что в основе ЛГД лежит дисфункция симпатико-адреналовой системы, генетически обусловленная или связанная с неблагоприятными условиями внутриутробного развития, длительной гипоксией, асфиксией в родах, тяжелыми и длительно леченными заболеваниями, интоксикациями и т.д. Снижение синтеза катехоламинов и глюкокортикоидов приводит к преобладанию минералокортикоидов и вторичной гиперплазии лимфоидной ткани, в том числе и вилочковой железы, к неустойчивости водно-солевого обмена, непереносимости стрессовых ситуаций. Этот вид диатеза формируется к 2-3 лет и, как правило, заканчивается при половом созревании.

Клиническая картина. Дети с ЛГД обычно рождаются крупными, пассивными, легко теряют и набирают массу тела; тургор тканей и мышечный тонус у них снижены. Телосложение диспропорциональное, распространение подкожно-жировой клетчатки неравномерное. Обращают на себя внимание вялость детей, адинамия, быстрая утомляемость, сниженное АД. Частые респираторные заболевания обычно сопровождаются гипертермией, нарушением микроциркуляции и нейротоксикозом. Все лимфатические узлы увеличены, сочные, увеличены также миндалины, аденоиды, нередко - печень и селезенка. В анализе крови - лимфо- и лейкоцитоз. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение ви­лочковой железы (в 70% случаев). В то же время имеются множественные признаки дисэмбриогенеза: гипоплазия сердца и крупных сосудов, порок наружных половых органов и других эндокринных желез, малые пороки развития, что и позволяет называть этот диатез лимфатико-гипопластическим.

Лечение. Наибольшее значение имеют режим дня, закаливание, массаж, гимнастика, ограничение контактов с больными детьми, строгое соблюдение инструкций по проведению прививок по индивидуальному графику. Диета должна быть гипоаллергенной с преобладанием овощей и фруктов. Показано периодическое применение адаптогенов в возрастной дозировке (дибазол, корень солодки, пентоксил, метацил), особенно перед поступлением в детский коллектив.

Профилактика должна начинаться антенатально; заключается она в охранительном режиме беременной женщины, лечении инфекций, пе­редаваемых половым путем, и всех заболеваний, вызывающих гипоксию плода; следует обеспечить максимальную безопасность родов. Постнатальная профилактика основана на тех же принципах, которые изложе­ны в разделе Лечение.

Прогноз. Летальность у детей, страдающих тимомегалией и ЛГД, со­ставляет 10%. Обычно признаки этого варианта диатеза исчезают к пе­риоду полового созревания. Однако отдельные индивидуумы сохраняют все его проявления (тимико-лимфатический статус) на всю жизнь.

Нервно-артритический диатез.

НАД наблюдается реже, чем другие диатезы (у 2-3% детей), проявля­ется выраженными нарушениями обмена веществ (чаще - генетически обусловленными) и связанной с ними повышенной возбудимостью ЦНС.

Этиология и патогенез. В основе НАД - изменение активности фер­ментов печени, извращение белкового обмена (нарушается механизм повторного использования пуринов), усиление образования мочевой

кислоты. Параллельно страдают жировой и углеводный обмен, что при­водит к нарушению усвоения углеводов и появлению склонности к аци­дозу Мочевая кислота и ее соли, ацидоз повышают возбудимость ЦНС. В семьях пробандов с одинаковой частотой (18-22%) встречаются невра­стения, подагра, моче- и желчнокаменная болезни. Но появлению НАД могут предшествовать и воздействия окружающей среды: перегрузка ра­циона беременной женщины и ребенка раннего возраста белковыми, в первую очередь, мясными пищевыми продуктами.

Проявления диатеза этого вида возможны иногда в первые дни и ме­сяцы жизни, но обычно они не диагностируются из-за неспецифичнос­ти; развернутая клиническая картина формируется к 7-14 годам.

Клиническая картина весьма разнообразна и зависит от возраста боль­ных. Можно выделить несколько синдромов. Кожный синдром (чаще встречается у детей старшего возраста) проявляется отеком Квинке, кра­пивницей, пруриго, нейродермитом, сухой и себорейной экземой; у ча­сти детей — склонностью к ОРВИ, бронхоспазму, астматическому брон­хиту. Неврастенический синдром - наиболее частый (84% случаев); преоб­ладают процессы возбуждения: дети крикливы, пугливы, мало и плохо спят, отмечается более раннее психическое и эмоциональное развитие - дети быстро начинают говорить, любознательны, рано начинают читать, однако раннее развитие сопровождается эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ночными страхами, вегетодистоническими расстрой­ствами, упорной анорексией. Возможны привычные рвоты, логоневроз, тикоподобный и хореический гиперкинезы, аэрофагия, энурез. Синдром обменных нарушений проявляется суставными болями (пре­ходящими, часто ночными), периодически возникающими дизурическими расстройствами, смешанной салурией. Особо нужно отметить воз­можность появления в возрасте от 2 до 10 лет периодической ацетонемической рвоты. Рвота возникает внезапно после пищевых погрешностей, стрессовых ситуаций, физической нагрузки, или после короткого (до суток) периода предвестников (недомогание, головная боль, отказ от еды, слабоахоличный стул, запах ацетона изо рта) и быстро принимает характер неукротимой. Часто она сопровождается обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, возможны симптомы менингизма и судороги. В крови отмечаются кетоацидоз, гипогликемия, гипохлоремия, гипернатриемия, в моче в момент приступа — ацетон, после приступа — уробилинурия. Длительность приступа - от нескольких часов до 1—2 дней, редко - до недели. Приступ прекращается так же внезапно, как и начинался, ребенок быстро выздоравливает. Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, мигренеподобными головными болями, почечными, печеночными, кишечными коликами, склонностью к запорам, гипертензии и кардиалгии.

Лечение. В основе лечения — рациональная диетотерапия: исключа­ется мясные и рыбные бульоны, а также овощи, содержащие пуриновые снования и щавелевую кислоту (щавель, шпинат, редька, цветная капуста, помидоры). При ацетонемической рвоте показана голодная диета до 12 ч), питье охлажденных солевых растворов и глюкозы малыми порциями. В тяжелых случаях солевые растворы и глюкозу вводят внутривенно капельно, затем дают легкоусвояемые углеводы (картофельное пюре, бананы).

Профилактика. Необходимы тщательный сбор генеалогического анамнеза, более раннее выявление нарушений пуринового обмена, правильное воспитание детей.

Прогноз. Возможно раннее развитие атеросклероза, гипертонической болезни, обменных артритов, диабета, моче- и желчнокаменной болезней, атопической бронхиальной астмы, мигреней.