Билет 5

1, Коникотомия

Коникотомия — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстрее, чем трахеотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома. В экстренной ситуации коникотомия позволяет быстро обеспечить доступ воздуха к легким. Перстнещитовидная связка прощупывается между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Между кожей и просветом гортани здесь нет важных анатомических структур, которые можно повредить. Скальпель вводят поперечно (пунктирная линия на рисунке) и поворачивают его на 90° лезвием вниз, обеспечивая доступ воздуху.

Коникотомия является временным вмешательством, за которым следует немедленно после преодоления опасного состояния надлежащим образом выполненная верхняя трахеостомия.

Показанием к коникотомии является декомпенсирован-

ный стеноз гортани или появление признаков асфиксии,

когда нет времени на осуществление типичной трахеосто-

мии и возможности интубировать больного. Недостатком

коникотомии является невозможность ввести в трахею

между щитовидным и перстневидным хрящами достаточно

широкую трубку и опасность развития в дальнейшем хонд-

роперихондрита гортани.

Трахеостома может быть временной или постоянной. Полное удаление гортани (ларингэктомия или экстирпация гортани) предполагает наличие у пациента пожизненно постоянной трахеостомы. Постоянная трахеостома может быть канюльной (канюля –трубка) или бесканюльной. Это означает, что пациент, имеющий трахеостому, может жить с трахеостомической трубкой или без трубки. Ношение трубки представляет определенные неудобства в связи с тем, что трубка является для организма инородным телом - раздражает стенку трахеи, вызывает болезненные ощущения, кашель. Современная хирургия гортани стремится к созданию бесканюльной трахеостомы, при которой ношение трубки не обязательно.

Это возможно потому, что формируeтся фиброзное кольцо, поддерживающее просвет стомы зияющим. При некоторых хронических заболеваниях легких , сопровождающихся размягчением хрящевых стенок трахеи, фиброзное кольцо не образуется и поэтому ношение трубки является обязательным. Этот процесс сугубо индивидуальный, условия ношения или неношения трубки оговариваются лечащим врачом. Если пациент выписывается из стационара с трубкой, уход за трахеостомой заключается в ежедневном удалении трубки из отверстия(стомы), промывании и очистки трубки специальным приспособлением типа ершик. Для облегчения этого процесса трубку предварительно замочить на некоторое время в мыльном моющем растворе. При этом следует обратить внимание на ширину просвета стомы. 1-1,5 часа можно оставить стому без трубки, наблюдая за просветом.

2, епрямой массаж сердца. Показания к проведению непрямого (наружного) массажа сердца: 1) отсутствие пульсации на лучевой и сонных артериях; 2) отсутствие самостоятельного дыхания или резкое нарушение его (агональное дыхание); 3) максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Непосредственная цель массажа сердца—возобновление и поддержание кровообращения в организме, а конечная цель — возобновление самостоятельной сердечной деятельности. Приступать к массажу сердца надо немедленно, без предварительного выявления причины, в результате которой произошла остановка сердца. Исключением являются длительно болевшие лица, у которых наступила агония с последующим прекращением сердечной деятельности и остановкой дыхания.

Массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Массаж сердца обязательно должен проводиться параллельно с ИВЛ. Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой (наружный) и прямой. В компетенцию медицинской сестры и другого среднего медицинского персонала входит проведение непрямого массажа сердца. Для того чтобы он был эффективным, требуется обязательное выполнение следующих правил: 1) пострадавшего следует уложить на твердую поверхность; 2) точкой приложения силы рук при осуществлении непрямого массажа должна быть нижняя треть грудины (так как она соответствует проекции желудочков сердца); 3) руки производящего непрямой массаж сердца должны располагаться таким образом, чтобы непосредственное давление на нижнюю треть грудины производила только проксимальная часть ладони; плоское положение ладоней недопустимо из-за возможности множественных переломов ребер; 4) сила нажатия на грудину должна быть достаточной для эффективного и полноценного опорожнения полости желудочков сердца от крови: необходимо смещение грудины по направлению к позвоночнику на 4—6 см (для взрослого). Для достижения этой цели обязательно используют силу обеих рук и тяжесть всего тела. У маленьких детей достаточно силы одной руки, у новорожденных— двух пальцев; 5) для получения должной объемной скорости кровообращения необходимо производить не менее 60 толчков в минуту. При проведении массажа одним лицом необходимы паузы для ИВЛ; для этого допускается проведение 1—2 очень быстрых и энергичных вдуваний воздуха в легкие пострадавшего с последующими 12—15 сжатиями грудной клетки. При проведении массажа сердца двумя лицами один из них делает 60 массирующих толчков, а другой—12 вдуваний воздуха в минуту.

Обязательным условием проведения непрямого массажа сердца является постоянный контроль за эффективностью восстановления кровообращения. Основные признаки эффективного кровообращения следующие: 1) появление пульсовых толчков на сонной артерии в такт массажу; 2) сужение зрачков; 3) появление самостоятельных дыхательных движений; 3) изменение окраски кожных покровов.

Различают прямой (открытый, трансторакальный) М.с., проводимый одной или двумя руками через разрез грудной клетки, и непрямой (закрытый, наружный) М.с., осуществляемый путем ритмичных сдавливаний грудной клетки и сжатий сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником.

Прямой М.с. чаще оказывается эффективнее непрямого, т.к. позволяет непосредственно наблюдать за состоянием сердца, ощущать тонус миокарда и своевременно устранять его атонию, вводя внутрисердечно растворы адреналина или хлорида кальция, не повреждая при этом ветви венечных артерий, поскольку имеется возможность визуально выбрать бессосудистый участок сердца. Тем не менее за исключением нескольких ситуаций (например, множественные переломы ребер, массивная кровопотеря и невозможность быстро устранить гиповолемию — «пустое» сердце) предпочтение должно быть отдано непрямому массажу, т.к. для проведения торакотомии даже в условиях операционной требуются определенные условия и время, а фактор времени в реаниматологии является решающим.

3, лек-ва в 1 фазе гнойных ран. (фаза воспаления, заживления).

1. Ранняя полноценная хирургическая обработка 2. Дополнительная обработка раны (ультразвуковая ка-витация, ваукумирование, обработка пульсирующей струей жидкости, высокоэнергетическим лазерным светом и др.). 3. Дренирование очага инфекции (промывание антисептиком (3-5 сут). 4. Местное медика-ментозное лечение открытой гнойной раны в соответствии с фазами раневого процесса. 5. Антибактериаль-ная терапия. 6. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Местное лечение: гигроскопичная повязка – 1% р-р диоксидина, 3% р-р борной к-ты, 0.02% хлоргикси-дин. На 3 сутки можно водорстворимую мазь: левомеколь, левосин. используют протеолитические фермен-ты: трипсин, химопсин.

Начинать с применения антибактериального препарата из основной группы:

- бета-лактамы: защищенные пенициллины (амоксиклав), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), в том числе антипсевдомонадные (цефтазидим, цефоперазон), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем);

- средства с антианаэробной активностью (метронидазол, клиндамицин);

- аминогликозиды (амикацин, нетилмицин);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

? Наиболее эффективные средства стартовой эмпирической монотерапии:

- карбапенемы (меропинем, имипенем);

- цефалоспорины IV поколения (цефепим).

Билет6

1, В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тка¬ней и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, ос¬новными задачами которого являются подавление инфекции и стимуля¬ция репаративных процессов. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образова¬ния грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение пре¬паратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), сти¬мулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосерил», «Актовегин»).

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат про¬тивовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие ре¬гиональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложений вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

2, При электрогравме часто возникает фибрилляция желудочков сердца. При прохождении тока через голову возможно апноэ.

Иногда нарушение дыхания связано с тетаническим сокращением дыхательных мышц.

Первая помощь при электротравме заключается в ряде последовательных мероприятий: отключение (отсоединение) источника тока, ИВЛ «изо рта в рот», непрямой массаж сердца, быстрая транспортировка в лечебное учреж¬дение. Необходимо как можно быстрее произвести электродефибрилляцию сердца, желательно с контролем ЭКГ. После успешного оживления возмож¬ны повторные тяжелые нарушения ритма сердца. Иногда самостоятельные дыхательные движения восстанавливаются на фоне фибрилляции сердца или асистолии. Поэтому необходимо тщательно контролировать ЭКГ и показате¬ли гемодинамики и оказывающему помощь быть готовым к повторной реа¬нимации.

3, верхняя трахеотомия. Больной находится в положении на спи¬не с подкладкой под лопатками и мак-симально запрокинутой головой. Опе¬ратор нащупывает дугу перстневидного хряща, большим и указатель-ным пальцами фиксирует гортань и трахею, натягивая над ними кожу.

Разрез проводят поперечно, приблизительно над перешейком щито¬видной железы или продольно в средней линии длиною 4—5 см. Перешеек может быть разной ширины и в разном положении.

Кожу, подкожный слой и фасции пересекают, рану растягивают ранорасширителем и подвязывают кровоточащие сосуды. Мышцы раздвигают и оттягивают в сторону и открывают первые трахеальные коль-ца.

Перешеек щитовидной железы оттягивают каудально, трахею крюч¬ком за перстневидный хрящ — кра-ниально и между 2 и 4 хрящевыми коль¬цами образуют ладьевидное отверстие. При остром положении дос-таточен лишь продольный разрез в приведенном масштабе.

В трахею вводят несколько капель анестезирующего раствора и вставляют канюлю с внутренним диа-метром 7-9 мм. (Более толстая канюля может вызвать перихондрит, слишком узкая раздражает постоянным движением при вдохе и выдохе. Лучше пластмассовая , чем металлическая канюля). По¬сле ввода канюли мышечную ткань и подкожный слои ушивают кетгутом и кожу — нейлоновыми узловатыми швами. Рану накрывают жирным тюлем и марлей и канюлю вокруг шеи фик¬сируют тесьмой, узел которой должен быть расположен на стороне шеи.