3, Торакоскопия - осмотр плевры через эндоскоп под общим наркозом.

Показания. Если торакоцентез и биопсия плевры у больных с выраженной плевральной патологией не позволили установить окончательный диагноз, то, прежде чем обратиться к открытой хирургической биопсии, бывает полезно провести биопсию висцеральной или париетальной плевры под прямым визуальным контролем.

Эту процедуру можно также применять для введения талька и других склерозирующих либо химиотерапевтических средств внутрь плевральной полости как непосредственно, так и путем распыления. Почти у половины больных со злокачественным выпотом торакоскопия позволяет установить диагноз, остававшийся неясным после цитологического исследования выпота и биопсии плевры.

Противопоказания здесь те же, что и при биопсии плевры и торакоцентезе (см. выше); кроме того, торакоскопию нельзя проводить, если больной не способен перенести общий наркоз и односторонний коллапс легкого, возникающий во время этой процедуры. Риск осложнений резко возрастает при обширных плевральных сращениях.

Осложнения аналогичны таковым при торакоцентезе и биопсии плевры, однако к ним добавляются последствия общего наркоза.

Билет 12

1, Ph-метрия

Осуществляется при помощи двух основных методов:

Аспирационно-зондовый. Осуществляется путем непрерывного или непрерывно-импульсного извлечения желудочного сока и определения количества секрета и концентрации соляной кислоты методом титрования (мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).

Интрагастральная рН-метрия с использованием специальных двух- и трех-оливных зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами и непрерывной регистрацией уровня желудочного рН на ацидогастрографе. Любой из методов предусматривает определение двух показателей: исходное состояние секреции или базальная секреция; ответная реакция на применение раздражителя - стимулированная секреция. 2 основных метода стимуляции секреции:

Гистаминовый тест Кея (Key, 1953). Предусматривает введение гистамина (0,04 мг/кг веса больного) в сочетании с супрастином, который снимает побочное действие гистамина, но не уменьшает его влияние на секрецию. Вместо гистамина широко применяется пентагастрин (синтетический гастринопобный пентапептид) в дозе 6 мкг/кг, т. к. он лишен побочных эффектов гистамина. Максимальный гистаминовый тест позволяет охарактеризовать функциональную активность, морфологическое состояние и численность секретирующих желез желудка. Выделяют пять типов желудочной секреции по данным аспирационно-титрационного анализа:

> нормальный. В норме базальная кислотопродукция (БКП) до 5 ммоль/ч, стимулированная (МКП) - 16-25 ммоль/ч, соотношение составляет 1:5 - 1:6.

> гиперреактивный. Характерно повышение нейрогуморальной стимуляции обкладочных клеток, которые избыточно реагируют даже на слабое раздражение, БКП:МКП = 1:2 или 1:2,5.

> гиперпариетальный. Наблюдается при увеличении массы обкладочных клеток, БКП:МКП = 1:10.

> Пангиперхлоргидрический. Увеличивается БКП (до 12-15 ммоль/ч), в несколько меньшей степени - МКП, БКП:МКП = 1:3- 1:4. Свидетельствует о значительном увеличении массы обкладочных клеток, их гиперплазии, повышении тонуса парасимпатической нервной системы. Характерен для пилородуоденальной локализации язвы.

> гипореактивный. Чаще при медиогастральной язве, для которой характерно незакономерное изменение показателей желудочной секреции: БКП обычно в норме или даже несколько понижена, при МКП повышаются незначительно.

Интрагастральная рН-метрия.

Наиболее информативный метод исследования желудочной секреции. Определение кислотности (рН) производится непосредственно при соприкосновении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не смешана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым. При использовании двухэлектродного зонда, один датчик устанавливается в теле желудка, а второй - в антральном отделе, возможно определение как кислотообразующей, так и нейтрализующей функции желудка.