Билет 24

1)ЛАПАРОТОМИЯ (от греч. lapare—пах, чрево и tome—разрез, сечение), син. coelioto-mia ventralis, чревосечение, разрез брюшной стенки с целью открыть доступ к органам брюшной полости.Доступы. Чаше всего используют разрез по средней линии живота - срединную лапаротомию.

При верхнесрединной лапаротомии, т. е. разрезе по средней линии выше пупка, рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (или белую линию живота), предбрюшинную клетчат­ку и брюшину. Этот разрез обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. Нижнесрединный разрез также проходит по белой линии, однако после рассечения белой линии, которая ниже пупка очень узка, нередко приходится использовать для отведения краев прямых мышц пластинчатые крючки Фарабефа. Разрез обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. При среднесрединной лапаротомии разрез начинают выше пупка, обходит пупок слева и кончается ниже его на 3-4 см. Этот доступ предназначен для ревизии всей брюшной полости: при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

Ход операции лапаротомии

1. Рассечение кожи и клетчатки.2. Рассечение апоневроза.3. Рассечение брюшины.4. Ревизия органов брюшной полости.5. Блокада корня брыжейки.6. Установка дренажей через контр апертуру.7. Ушивание раны передней брюшной стенки. Сначала шьют непрерывным кетгутовым швом брюшину. Хирург перекладывает зажимы Микулича, освобождая боковые края простыней. Сестра подает на режущей игле средних размеров кетгут № 6 длиной до 50 см. После завязывания непрерывной кетгутовой нити концы ее отсекают.

Лапаротомия в гинекологии

Применяют лапаротомию нижнесрединную, лапаротомию по Пфанненштилю, лапаротомию по Черни и др. Лапаротомия нижнесрединная: строго по linea alba рассекают кожу и подкожную клетчатку от лобка по направлению к пупку. Затем рассекают апоневроз, раздвигают мышцы живота, рассекают брюшину. Зашивают в обратной последовательности.

Лапаротомия по Пфанненштилю (Н. J. Pfannenstiel — немецкий гинеколог, 1862—1909) проводится поперечным надлобковым разрезом кожи, подкожной клетчатки и апоневроза на 2—3 см выше лонного сочленения по естественной надлобковой складке. Прямые мышцы разводятся тупо, брюшину вскрывают как при продольном разрезе. Закрытие раны производится послойно непрерывными кетгутовыми швами, на кожу накладывают шёлковый шов или скобки. Рубец косметичен. Послеоперационные грыжи бывают очень редко.

Лапаротомия по Черни (V. Czrny - немецкий хирург, 1842—1916). Разрез даёт широкий доступ к органам малого таза, не зависит от толщины подкожно-жирового слоя и позволяет манипулировать при опухолях больших размеров. Отличительной особенностью лапаротомии по Черни является рассечение с одной или двух сторон в поперечном направлении прямых мышц живота и брюшины. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом. Рассечённые мышцы сшивают П-образными кетгутовыми швами. Зашивание апоневроза, подкожной клетчатки и кожи производится обычным способом.

2)электрохимическая детоксикация. Непрямая электрохимическая детоксикация крови и лимфы. Представляет собой опера¬цию получения, детоксикации и реинфузии очищенной лимфы и включает в себя 3 этапа:

1) дренирование грудного лимфатического протока с целью получения центральной лимфы; 2) процесс детоксикации лимфы, заключающийся в ее экспозиции с раство¬ром гипохлорита натрия (ГХН); 3) реинфу-зию лимфы, подвергнутой электрохимическому окислению.

Дренирования грудного лимфатического протока. Под местной инфильтрационной анестезией про-изводится разрез парал¬лельно и выше левой ключицы, от яремной вырезки до средней трети ключицы. По-сле рассечения поверхностной фасции, тупым путем разводятся грудинная и ключичная ножки m. sterno-cleidomastoideus и обнажается собственная фасция шеи. Осторожное выделение и взятие на держалку ярем-ной вены, которая отводится медиально и вверх благодаря чему натягиваются мелкие сосуды и вены. Путем препаровки клетчатки яремного угла обнаруживается место впадения грудного протока, последний берется на держалку. Дистальнее держалки производится попе¬речное надсечение стенки протока, вво¬дится поли-хлорвиниловая трубка. Трубку фик¬сируем лигатурами к протоку и к коже. Методика детоксикации лим-фы гипохлоритом натрия. Свободный конец дренажной трубки грудного лимфатического протока, со-блюдая стерильность, зажимом проводится через резиновую пробку стан¬дартного стеклянного флакона объемом 500 мл, заполненный до 200 мл 0,04 % раствором ГХН. Для предупреждения об¬разования сгустка лимфы в каждый флакон предварительно добавляется 500 ME гепарина. При наполнении флакона до 400 мл, то есть до соотноше¬ния лимфы с раствором ГХН 1:1, содержимое реинфузируется больному, но¬вые порции лимфы тем временем собираются в другой флакон с ГХН. Вре¬мени наполнения флакона, а в сред-нем оно составляло около 4-х часов, дос¬таточно для адекватного снижения токсичности лимфы.

Методика реинфузии детоксицированиой лимфы. Реинфузию лимфы допустимо осуществлять как в центральную, так и в периферическую вену со скоростью 20-30 капель/мин. ЭХДЛ делает возможным экст-ракорпоральную очистку лимфы на протяже¬нии всего периода функционирования лимфатической фисту-лы, до полного купирования явлений тяжелого интоксикационного синдрома. Показания к ЭХЛД совпада-ют с показаниями к дренированию грудного протока.