Билет 33

1, Различают ингаляционные и неингаляционные способы А. о. Ингаляционные способы предусматривают введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути (путем ингаляции или инсуффляции). Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (например, общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Возможны комбинации двух и более ингаляционных наркотических средств (этилового эфира, фторотана, закиси азота); неингаляционных и ингаляционных препаратов (барбитуратов, кетамина или оксибутирата натрия с фторотаном и закисью азота), аналгезирующих и психотропных средств с ингаляционными анестетиками (фентанила и дроперидола с закисью азота или фторотаном) и др. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

Показания к А. о. и выбор средств для ее проведения определяются особенностями состояния больного и характером предстоящего оперативного вмешательства. Обширные внутриполостные операции выполняют в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или комбинированной А. о. (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).

Вводный наркоз, или индукция наркоза, означает начало общей анестезии. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии. Вводный наркоз — ответственный этап общей анестезии, на котором имеется потенциальная опасность развития многих осложнений: нарушения кровообращения, рефлекторных сердечнососудистых реакций (гипертензия, тахиаритмия) в ответ на интубацию трахеи, аллергических реакций, регургитации и аспирации желудочного содержимого, ларинго- и бронхиолоспазма и др. Для предупреждения этих осложнений большое значение имеют полноценная преднаркозная подготовка больного, внимательное наблюдение за его состоянием.

Поддержание А. о осуществляют при небольших операциях с самостоятельным дыханием больного путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционная А. о.) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств. При эндотрахеальной А. о. после достижения необходимого уровня вводного наркоза используют миорелаксант короткого действия и проводят искусственную вентиляцию легких чистым кислородом с помощью маски наркозного аппарата. После наступления полной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию и интубацию трахеи или бронхов, после чего к интубационной трубке подключают наркозно-дыхательный аппарат и осуществляют искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживают одним из ингаляционных или неингаляционных способов, а миорелаксацию — препаратами длительного или короткого действия в зависимости от продолжительности операции.

Выведение из А. о. начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

Общая анестезия характеризуется стадийностью развития наркотического состояния. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения) неодинаково выражена при различных видах А. о.: от резкого судорожного возбуждения при мононаркозе этиловым эфиром, в ряде случаев кетамином до отдельных вегетативных симптомов по типу преходящей тахикардии, гипервентиляции (пропанидид) или легкой эйфории и расширения зрачков (барбитураты). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III1 поверхностной А. о. (больной в состоянии сна, зрачки узкие, корнеальные и другие рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III2 (зрачки узкие, отсутствие корнеальных и других рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III3, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

Показания и противопоказания. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания (см. Анестезия местная); в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии (см. Анестезия эпидуральная). К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

2, К природным пенициллинам относится, по существу, только бензилпенициллин. Однако, исходя из спектра активности, пролонгированные (бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин) и пероральные (феноксиметилпенициллин, бензатин феноксиметилпенициллин) производные также можно отнести к этой группе. Все они разрушаются в -лактамазами, поэтому их нельзя использовать для терапии стафилококковых инфекций.

Полусинтетические: 1)Аминопенициллины: (— 2–3 раза в сутки) Ампициллин, Амоксициллин.2) Карбоксипенициллины: (4 раза в сутки)Карбенициллин(5г), Тикарциллин. 3) Уреидопенициллины:( — 3 раза в сутки).Азлоциллин(4г), Пиперациллин. 4) Пенициллиназостабильные: оксациллин, метициллин.

2 и 3-антисинегнойные.

Ингибиторозащищенные : Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам.

Спектр активности

Грам(+) кокки: стрептококки (особенно БГСА), включая пневмококки;

энтерококки (устойчивы к низким концентрациям);

стафилококки, однако большинство штаммов (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают ?-лактамазы.

Грам(-) кокки: менингококки;

гонококки (в большинстве случаев устойчивы).

Грам(+) палочки: листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.

Спирохеты: бледная трепонема, лептоспиры, боррелии.

Анаэробы: спорообразующие - клостридии;

неспорообразующие - пептококк, пептострептококки, фузобактерии (основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника В.fragilis устойчив);

актиномицеты.

Показания: тонзиллофарингит, рожа, скарлатина, острая ревматическая лихорадка. Внебольничная пневмококковая пневмония. Сифилис. Анаэробные инфекции: клостридиальные - газовая гангрена, столбняк; неклостридиальные (вызванные неспорообразующими анаэробами) при локализации процесса выше диафрагмы. Актиномикоз.

Механизм действия: нарушают синтез микробной стенки.

Бензилпенициллин оказывает бактерицидное действие. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в том числе S. pneumoniae; Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, некоторых грамотрицательных микроорганизмов, в том числе Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis), анаэробных спорообразующих палочек, а также Actinomeces spp., Spirochaetaceae.

пенициллин-Препарат неактивен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, риккетсий, вирусов, простейших, грибов. Разрушается пенициллиназой. ПОКАЗАНИЯ: ангина, пневмония, септический эндокардит, гнойный плеврит, перитонит, цистит, сепсис, менингит, остеомиелит, инфекции моче- и желчевыводящих путей, раневые инфекции, эндоцервицит, эндометрит, аднексит, сальпинго-оофорит, конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит.

3, Профилактика столбняка при ранениях . При любом ранении врач должен определить показания к пассивной ( противостолбнячный иммуноглобулин ) и активной (после 7 лет - желательно АДС для взрослых ) иммунизации против столбняка .

При чистых небольших ранах активная иммунизация показана, если:

- нет данных о вакцинации;

- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз;

- вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет;

- при вакцинации использовался жидкий, а не адсорбированный анатоксин (все 3 дозы).

При загрязненных и обширных ранах к перечисленным выше показаниям добавляется еще одно: активной иммунизации подлежат и те пострадавшие, у которых вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет.

Противостолбнячный иммуноглобулин при чистых небольших ранах не показан. При загрязненных и обширных ранах противостолбнячный иммуноглобулин показан, если:

- нет данных о вакцинации;

- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз.

Противостолбнячный иммуноглобулин обычно вводят в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку , вводят 3000-6000 ед.

Для вакцины и иммуноглобулина (или сыворотки) используют разные шприцы и вводят их в разные места.