1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?

3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Какова тактика?

Ситуационная задача № III - 41

Больная К., 38 лет, обратилась к врачу с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей, возникшие 10.Х.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, коклюш, свинку. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 21-23 дня, безболезненные, умеренные; в течение последних 2 лет стали более обильными (со сгустками) и продолжались в течение 6-7 дней. Два месяца назад отмечались межменструальные кровянистые выделения в течение 5 дней.

Последняя менструация была с 29.IX по 3.Х. Было три беременности: 1-я - закончилась срочными родами без осложнений, 2-я - прервана искусственным абортом, 3-я (6 мес назад) - самопроизвольным абортом. При инструментальном удалении остатков месяцев у больной появлялись боли, усиливающиеся перед менструацией. Функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История данного заболевания. Заболела в ночь с 9 на 10.Х, когда через 6 дней после очередных менструаций появились кровянистые выделения из половых путей, сопровождавшиеся умеренными болями внизу живота. Утром 10.Х кровянистые выделения усилились, а боли приняли схваткообразный характер.

Данные общего и специального обследования. При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Кожа и слизистая оболочка обычной окраски. Температура 37°. Пульс 84 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки увеличена и имеет бочкообразную форму. Наружный зев свободно проходим для 1 пальца. За наружным зевом в цервикальном канале определяется плотное округлое образование с гладкой поверхностью. При осмотре в зеркалах шейка матки увеличена, наружный зев приоткрыт. В цервикальном канале виден нижний полюс какого-то образования темно-багрового цвета. Из зева выделяется темная кровь со сгустками. Матка слегка увеличена, плотной консистенции, с неровной поверхностью, в правильном положении, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободны.

ОАК: Нв-99г/л, Эр.-3,0х10¹²л, Л-7,4х10⁹л, СОЭ-6мм/ч,

Э-2%, П-4%, С-62%, Л-24, М-6%.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?

3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

4. Какова тактика?

Ситуационная задача № III - 42

Больная X., З6 лет, поступила в гинекологический стационар 31.ХII с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла корь и "свинку". В 15-летнем возрасте был диагностирован митральный порок сердца, в связи с чем дважды находилась на обследовании и лечении в больнице. В течение последних лет особых жалоб со стороны сердца не предъявляет. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные, умеренные. В течение последних 3 лет они стали более продолжительные и обильные. Последние менструации были 15.Х в срок, но продолжались 9 дней. Половая жизнь с 21 года, брак второй. Было 4 беременности, из них 2 родов без осложнений и 2 аборта (один искусственный и один самопроизвольный) без осложнений. Бели не беспокоят, отмечает несколько учащенное мочеиспускание. Стул был накануне.

История данного заболевания. Считает себя больной в течение последних 3 лет, когда изменился характер менструального цикла (см. менструальную функцию) При осмотре гинекологом было обнаружено увеличение размеров матки соответственно 7-недельной беременности. Систематически под врачебным контролем не находилась. При последнем осмотре гинекологом (5 мес назад) было установлено, что величина матки соответствует 10-недельной беременности, на матке имеются множественные миоматозные узлы. Один из узлов опухоли располагался справа и несколько спереди от матки и имел самостоятельную подвижность. Женщине была предложена операция, от которой она отказалась. Рекомендовано систематическое наблюдение врача-гинеколога, однако больная этого предписания не выполнила. Утром 31.Х11. у больной внезапно после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и поясничной области, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. С этими явлениями она была доставлена в стационар.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Регионарные лимфатические железы не увеличены. Температура тела 37,4°.Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык слегка обложен. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца на верхушке выслушиваются ослабленный первый тон и систолический шум. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации выявляется резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же имеются нерезко выраженные проявления мышечной защиты и слабо положительный симптом Щеткина. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки несколько подтянута кверху, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. При осмотре с помощью зеркал шейка матки чистая, выделения слизистые, в умеренном количестве. Матка увеличена соответственно 10-11-недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью, в правильном положении. Справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 8Х8 см, с гладкой поверхностью, резко болезненное при пальпации. Оно имеет связь с маткой, и его можно перемещать вместе с ней. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Производство влагалищного исследования было затруднено из-за резкой болезненности опухолевидного образования и некоторого напряжения передней брюшной стенки.

ОАК: Нв-100г/л, Эр.-3,0х10¹²л, Л-7,4х10⁹л, СОЭ-18мм/ч,

Э-2%,П-4%, С-62%, Л-24, М-6%.

ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок – отр, Л -3-4, Эр.-0-2.

Вопросы:

1. Каков диагноз ?

2. В чем причина остро развившегося болевого синдрома?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какова тактика?