Ситуационная задача № III - 33

Больная В., 32 лет, обратилась к врачу в связи с болями внизу живота и кровотечением из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и коклюш; взрослой болела простудными заболеваниями и холециститом. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были в срок. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 34 года, по словам женщины, здоров. На протяжении последних лет женщина предохраняется от беременности барьерными методами. В анамнезе - 3 беременности: 1-я-закончилась нормальными родами без осложнений, 2-я - искусственным абортом при сроке 9 нед (послеабортный период протекал без осложнений), 3-я (год тому назад) - самопроизвольным абортом при сроке 14 нед. Женщину доставили в больницу с сильным кровотечением, было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. В раннем послеабортном периоде вновь возникло кровотечение, в связи с чем было сделано повторное выскабливание матки. Послеабортный период осложнился воспалением придатков матки, по поводу которого больная лечилась в течение 2 нед в стационаре. Функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История данного заболевания. Считает себя больной в течение последнего года, когда после осложненного самопроизвольного аборта возникло двустороннее воспаление придатков матки, которое часто обострялось, особенно под влиянием охлаждения и перенесенных простудных заболеваний. Неоднократно была госпитализирована в стационар для проведения противовоспалительного лечения. После переохлаждения внезапно появились резкие боли внизу живота и в

области крестца с иррадиацией в правую ногу. Температура 38,2°. Женщина к врачу не обращалась, в течение 2 дней держала на животе пузырь со льдом и самостоятельно принимала антибиотики (доксициклин по 1 капс.2 раза в день). Через 2 дня температура снизилась до 37,5°, боли стали менее интенсивными. Однако на фоне учшения общего состояния у больной внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, которые быстро усилились и стали обильными. С этими жалобами больная и обратилась к врачу.

Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 37,8°, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/ 70 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот несколько напряжен в нижних отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальные симптомы, а также симптомы со стороны нижних отделов живота отрицательны. При пальпации отмечается выраженная болезненность передней брюшной стенки в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических нарушений нет, стул был накануне. Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. При осмотре с помощью зеркал во влагалище обнаружена жидкая кровь со сгустками. После удаления крови тупфером произведен осмотр шейки матки, при этом патологических изменений не обнаружено. Матка по средней линии, в правильном положении, безболезненна, не увеличена, с гладкой поверхностью, обычной консистенции. Придатки матки увеличены с обеих сторон, больше справа, резко болезненны при пальпации. Зад-

ний свод влагалища не выбухает.

ОАК: Нв-106г/л, Эр.-4,0х10¹²л, Л-10,0х10⁹л, СОЭ-15мм/ч,

Э-4%, П-6%, С-65%, Л-21%, М-6%.

ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?

2. Как следует поступить с больной?

3. Можно ли для остановки кровотечения применить диагностическое выскабливание полости матки?

4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?