- •Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
- •Методические указания
- •Составила:
- •Учебные цели
- •Перечень практических умений
- •Учебные вопросы
- •Учебно-материальное обеспечение Литература
- •Материальное обеспечение
- •Методические указания студентам по подготовке к занятию
- •Клинические формы хронического бруцеллеза (г.П. Руднев, 1955 г.)
- •Коды по мкб-10
- •При обследовании больного с подозрением на бруцеллез
- •Лабораторная диагностика бруцеллеза
- •Алгоритм диагностики хронического бруцеллеза
- •Дифференциально-диагностические признаки хронического бруцеллеза, хронического неспецифического полиартрита, туберкулезного полиартрита и иерсиниозов
- •Лечение бруцеллеза
- •Этиотропная терапия бруцеллеза
- •Патогенетическая терапия бруцеллеза
- •Правила выписки из стационара реконвалесцентов бруцеллеза
- •Диспансерное наблюдение реконвалесцентов бруцеллеза
- •Профилактические мероприятия по борьбе с бруцеллезом
- •Лабораторная диагностика чумы
- •Острое начало болезни, резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, головная боль, возбуждение, невнятная речь, “пьяная” походка
- •Конец исследования
- •Алгоритм постановки диагноза “Чума, легочная форма”
- •Дифференциальная диагностика кожно-бубонной формы чумы
- •Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного бубона
- •Лечение чумы
- •Этиотропная терапия чумы
- •Патогенетическая терапия чумы
- •Критерии выписки реконвалесцентов чумы из стационара
- •Диспансерное наблюдение реконвалесцентов чумы
- •Профилактика чумы
- •Схемы профилактического применения антибактериальных препаратов при чуме
- •Туляремия Классификация туляремии
- •Коды по мкб-10
- •Опорные диагностические признаки туляремии
- •Лечение туляремии
- •Этиотропная терапия туляремии
- •Для этиотропной терапии туляремии
- •Диспансерное наблюдение реконвалесцентов туляремии
- •Профилактика туляремии
- •Варианты тестовых контрольных заданий Вариант № 1
- •Вариант № 2
- •Вариант № 3
- •Вариант № 4
- •Вариант № 5
- •Вариант № 6
- •Вариант № 7
- •Вариант № 8
- •Вариант № 9
- •Вариант № 10
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача № 4
- •Задача № 5
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 8
- •Задача № 9
- •Задача № 10
- •Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача № 4
- •Задача № 5
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 8
- •Задача № 9
- •Задача № 10
Клинические формы хронического бруцеллеза (г.П. Руднев, 1955 г.)
Форма висцеральная:
сердечно-сосудистая;
легочная;
гепато-лиенальная.
Форма костно-суставная (локомоторная):
поражение суставов;
поражение костей;
поражение мягкого скелета;
комбинированная.
Форма нервная (нейробруцеллез):
поражение периферической нервной системы;
поражение центральной нервной системы;
психобруцеллез.
Форма урогенитальная.
Форма клинически комбинированная.
Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + описторхоз, бруцеллез + туберкулез и др.
Классификация клинических форм бруцеллеза по течению и выраженности очаговых поражений (Н.Д. Ющук, А.Д. Царегородцев, 1996 г.)
Течение бруцеллеза |
Выраженность очаговых проявлений |
Острый |
Нет |
Острый рецидивирующий |
Нет или имеются свежие |
Хронический активный |
Нет или имеются свежие |
Хронический неактивный |
Нет или имеются остаточные |
Последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез) |
Нет или имеются остаточные органические поражения |
Коды по мкб-10
А23. Бруцеллез.
А23.0. Бруцеллез, вызванный Brucella melitensi.
А23.1. Бруцеллез, вызванный Brucella abortus.
А23.2. Бруцеллез, вызванный Brucella suis.
А23.3. Бруцеллез, вызванный Brucella canis.
А23.8. Другие формы бруцеллеза.
А23.9. Бруцеллез неуточненный.
Схема ориентировочной основы действий врача
При обследовании больного с подозрением на бруцеллез
Этапы действий |
Алгоритм (последовательность) клинической оценки |
Ориентировочные признаки (критерий контроля) |
1. Жалобы и анамнез болезни. |
Установить наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом и выраженной потливостью, болями в мышцах, костях и суставах, головными болями; отметить, как переносит больной лихорадочное состояние. |
Для острого бруцеллеза характерно начало болезни с внезапного повышения температуры тела, что сопровождается потрясающим ознобом и проливным потоотделением. Самочувствие больного обычно не соответствует интенсивности лихорадки, трудоспособность нарушается мало, а при снижении температуры тела до нормы отмечается ухудшение самочувствия в виде разбитости, ломоты в костях и суставах, снижения работоспособности. |
2. Эпидемиоло-гический анамнез.
|
Уточнить наличие профессионального контакта с животными (крупный и мелкий рогатый скот) или их наличие в личном хозяйстве, участие в сезонных работах в животноводстве, а также возможность инфицирования при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных молочных продуктов. |
Источником инфекции являются больные животные. От больных сельскохозяйственных животных возбудитель бруцеллеза передается человеку контактным, алиментарным, а иногда аэрогенным путями. Наиболее опасными источниками заражения являются овцы и козы. Бруцеллы сохраняют жизнеспособность в сыром молоке до 40 дней, в брынзе – до 75 дней, в масле, сметане, сливках и простокваше – в течение всего периода их годности, в сыром, вяленом, соленом мясе и на шерсти – до 3 месяцев. К профессиональным группам риска относятся чабаны, зооветеринарные специалисты, работники молочно-товарных ферм и других предприятий по переработке продуктов животноводства (мясокомбинаты, шерсте-кожеперерабатывающие фабрики), лица, привлекаемые эпизодически для сезонных работ (окот, отел, стрижка и перегон овец). Заражение происходит в результате контакта с выделениями из влагалища и матки, абортированным плодом, околоплодными водами, соприкосновения с шерстью и шкурами, употребления в пищу некипяченого молока, а также молочнокислых продуктов, приготовленных из сырого молока, недостаточно термически обработанных мясных продуктов. Инфицирование происходит при вдыхании частиц пыли, содержащих возбудителя бруцеллеза, при работе в лаборатории с культурами бруцелл. |
3. Анамнез жизни.
|
Обратить внимание на перенесенные в прошлом неясные лихорадочные болезни (“грипп”, “ревматизм”, “радикулиты”, “неврастения” и др.), под маской которых может скрываться начало нераспознанного бруцеллеза, проживание в эндемичных очагах бруцеллеза, наличие рецидивов и обострений; выяснить провоцирующие факторы рецидивов (переохлаждение, интеркурентные заболевания, стрессы и др.); уточнить, не был ли привит против бруцеллеза. |
Чаще болеют бруцеллезом лица из групп риска. Интеркурентные заболевания и стрессы ослабляют защитные силы и способствуют возникновению рецидивов и обострений. После вакцинации сохраняются положительные реакции на бруцеллез. |
4. Клиническое обследование больного.
|
При осмотре кожи обратить внимание на цвет, в особенности в области лица и шеи, а также наличие диффузного обильного потоотделения, выявить характер дермографизма, отметить наличие или отсутствие высыпаний.
Исследование всех групп подкожных лимфатических узлов. Частота дыхания, данные перкуссии и аускультации.
Характер пульса, АД, границы сердца, данные аускультации сердца.
Провести пальпацию и перкуссию органов брюшной полости.
Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей.
Уточнить гинекологический анамнез и произвести осмотр гинекологом. Осмотреть наружные половые органы у мужчин и обратить внимание на наличие отечности мошонки, увеличение одного или, реже, обоих яичек и их придатков; отметить наличие болезненности при пальпации. Оценить сознание и адекватность поведения, проверить менингеальные и очаговые симптомы.
Оценить состояние опорно-двигательного аппарата, обратить внимание на нарушение осанки и локальную болезненность позвоночника.
|
У больных бруцеллезом часто отмечаются гиперемия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища, быстрый разлитой дермографизм и обильное потоотделение, свидетельствующие о поражении вегетативной нервной системы. Кожа туловища и конечностей обычно бледная; изредка наблюдаются различного характера быстро преходящие кожные высыпания (розеолы, папулы, петехии). Сроки высыпания – с первых дней до 2-3 месяцев от начала болезни. Локализация сыпи – туловище и конечности. Наиболее часто увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, достигая размеров 0,5-1 см.
Характерных изменений нет, за исключением случаев аспирационного заражения, когда они оказываются вовлеченными в патологический процесс. Ранние проявления при этом – бронхиты, кашель, боль за грудиной. Реже встречается пневмония со скудной и изменчивой картиной. На высоте лихорадки отмечается относительная брадикардия, а при снижении температуры тела – умеренная тахикардия, что определяется функциональной патологией со стороны вегетативных нервных ганглиев. При затяжном и тяжелом вариантах течения бруцеллеза могут иметь место расширение границ сердца, функциональные шумы и приглушение тонов. Редкие осложнения – инфекционный миокардит и эндокардит с поражением клапанов сердца. Язык обложен, суховат. Увеличение печени и селезенки при остром, реже – при хроническом бруцеллезе (обусловлено интоксикацией и реакцией макрофагальной системы на бактериемию). В разгар клинической картины бруцеллеза в патологический процесс вовлекаются органы мочеотделения. При среднетяжелом и тяжелом течении бруцеллеза в моче обнаруживаются изменения в виде преходящих альбуминурии и микрогематурии, повышается удельный вес мочи (эти изменения связаны с интоксикацией). У женщин бруцеллез вызывает значительные изменения в овариально-менструальном цикле (дисменорея, олигоменорея, меноррагии, самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробная смерть плода). При поражении половых органов у мужчин возникают орхиты и эпидидимиты, развивается импотенция.
Сознание больных обычно ясное. Вовлеченность в патологический процесс нервной системы у большинства больных проявляется головными болями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, апатией и нарушениями сна. Тяжелое течение острого бруцеллеза изредка может сопровождаться явлениями менингизма и, очень редко, – менингита с вялым клиническим течением. При хроническом бруцеллезе со стороны нервной системы, как правило, отмечаются невриты, плекситы, радикулиты, соляриты и, значительно реже, – менингит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром, арахноидит. Нередко обнаруживаются признаки поражения вегетативной нервной системы, а также патология органов зрения и слуха. У больных часты артралгии; полиартрит при этой болезни протекает в течение недель и месяцев. Функции суставов ограничиваются из-за болезненности, они могут быть отечны, изменяется их конфигурация. В дальнейшем могут развиться анкилозы. Нередко образуются бурситы локтевых, коленных и голеностопных суставов. Поражаются различные отделы позвоночника и, особенно, крестцово-подвздошное сочленение. Отмечаются боли при осевой и ротационной нагрузках на позвоночник, скованность и ограничение движений, деформации, деструктивные изменения. Развивается воспаление межпозвоночных дисков (хондрит), часто с последующим вовлечением в процесс костной ткани (бруцеллезный остеохондрит). Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел соседних позвонков, поражению связочного аппарата, в частности, к окостенению передней продольной связки. Среди поражений периартикулярных тканей наиболее распространенными являются тендовагиниты, фиброзиты, а в мягких тканях – целлюлиты. |
5. Оценка результатов дополнитель-ных методов исследования.
|
Общий анализ крови, результаты специфических исследований.
|
Гемограмма характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. Положительные серологические реакции – РНГА (1:200 с ростом титра антител в парных сыворотках; указывает на активность процесса), РПГА и Кумбса (более информативны при хроническом бруцеллезе). Положительная кожная аллергическая проба Бюрне. Бактериологические посевы крови, мочи, костного мозга, суставной жидкости и других биосубстратов производят в условиях стационара. |