• Критерии эффективности лечения хронической сердечной недостаточности

Больного можно выписать из стационара когда выполнены следующие условия:

• Клинические проявления недостаточности кровообращения значительно уменьшились.

• Были устранены (стабилизированы) потенциально обратимые причины развития (обострения) недостаточности кровообращения.

• Больному и людям, которые его окружают (ухаживают за ним) были разъяснены рекомендации на будущее относительно диеты, физических нагрузок и дистанционной ходьбы, медикаментозного лечения.

• Устранены неадекватные социальные условия для проведения лечения на амбулаторном этапе.

• Были разъяснены симптомы, которые свидетельствуют об усилении хронической сердечной недостаточности.

• Был обеспечен адекватный досмотр и диспансерное наблюдение за больным на амбулаторном этапе.

 

• Тактика ведения больных

Для успешного ведения пациента необходимо проведение следующих мероприятий:

• Установить наличие у пациента сердечной недостаточности (в соответствии с определением, данным выше).

• Выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки.

• Оценить тяжесть симптомов.

• Определить этиологию сердечной недостаточности.

• Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания.

• Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и её лечением.

• Оценить прогноз.

• Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания.

• Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками.

• Назначить необходимое лечение.

• Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.

• Показания к госпитализации

Госпитализация показана больным с сердечной недостаточностью (или при подозрении на таковую), если присутствует хотя бы один из нижеприведенных факторов:

• Клинические и электрокардиографические признаки острой сердечной недостаточности.

• Отек легких или сердечная астма.

• Насыщение крови кислородом ниже 90% (не связанное с легочной патологией).

• Анасарка.

• Симптоматическая гипотензия или обморочные состояния.

 

При стабильном состоянии пациента периодичность посещения врача должна составлять 1 раз в 4-6 месяцев. >>>

При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях.

При проведении гиполипидемической терапии необходимо оценивать липидный профиль и уровни трансаминаз через 4-6 недель после ее начала, а затем каждые 4-12 месяцев.

При возникновении у пациента мышечной слабости или болей в мышцах необходимо определить уровень КФК в сыворотке крови.

У пациентов с сахарным диабетом на фоне лечения сердечной недостаточности необходимо оценивать уровень гликозилированного гемоглобина не реже 1 раза в год.

Повторные ЭКГ проводятся при назначении новых лекарственных препаратов, при изменении дозировок препаратов, влияющих на влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы, а также при изменении характера сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, а также при наличии синкопальных состояний.

Повторные тесты с физической нагрузкой проводятся каждые 12 месяцев, а также для решения вопроса о необходимости реваскуляризации.

Повторная коронарная ангиография проводится при неэффективности немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. В зависимости от результатов этого исследования решается вопрос о необходимости хирургической терапии.

 

 

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

ПРОГНОЗ

Смертность в стационаре у больных с сердечной недостаточностью составляет 5-20%.

Смертность при сердечной недостаточности, ассоциированной с инфарктом миокарда составляет 20-40% в течение года. У пациентов с гипотензией (например, при кардиогенном шоке) смертность достигает 80%.

Прогноз на длительный срок варьирует. Процент смертности в течение года от 10% у пациентов с невыраженными симптомами, до 50% у пациентов с ярковыраженной, прогрессирующей симптоматикой, что превышает смертность от онкологических заболеваний.

 

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

ПРОФИЛАКТИКА

Учитывая, что хроническая сердечная недостаточность является одним из заключительных этапов сердечно–сосудистого континуума (или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний), а также осложнением большинства болезней сердца, то успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать,как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности.

Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Сочетание артериальной гипертензии , ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в Российской популяции, инсулинорезистентности, дислипидемии, нередко определяемое,как метаболический синдром, является основой развития многих сердечно–сосудистых заболеваний и в том числе хронической сердечной недостаточности.

Наиболее очевидные факты, подтверждающие успешное предотвращение хронической сердечной недостаточности при нивелировании основных факторов риска, таковы:

• Артериальная гипертензия. >>>

Артериальная гипертензия является самой частой причиной развития хронической сердечной недостаточности. Это было продемонстрировано как в США , так и в Европе. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное артериальное давление ассоциируется с развитием хронической сердечной недостаточности не менее чем в 80 % случаев, что отражает малую эффективность лечения артериальной гипертензии.

Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение артериальной гипертензии – это наиболее эффективная профилактика развития хронической сердечной недостаточности. Это доказано как для систолической, так и диастолической артериальной гипертензии. Нормализация артериального давления позволяет на 50 % снижать риск развития хронической сердечной недостаточности. Среди препаратов для лечения артериальной гипертензии, позволяющих эффективно предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности, можно выделить иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, бета-адреноблокаторы, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и α–адреноблокаторов выглядит менее предпочтительным. Особенно важен контроль давления у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда, у пациентов с наличием гипертрофии левого желудочка, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития хронической сердечной недостаточности.

• ИБС. >>>

Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости фактором риска хронической сердечной недостаточности, также крайне важно в плане профилактики хронической сердечной недостаточности. В настоящем разделе речь идёт о пациентах с ИБС, не имеющих структурных изменений сердца (нормальную фракцию выброса левого желудочка).

Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике хронической сердечной недостаточности с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии – нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов . В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения развития хронической сердечной недостаточности при применении различных иАПФ, что наиболее убедительно доказано дляпериндоприла ( Престариум А ) и рамиприла ( Амприлан , Тритаце ).

После перенесённого острого инфаркта миокада в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития хронической сердечной недостаточности можно использовать различные нейрогормональные модуляторы: бета-адреноблокаторы, иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты альдостерона. Причём сочетание бета-адреноблокаторов с блокадой ренин–ангиотензиновой блокады увеличивает эффект терапии.

Сведений о профилактике хронической сердечной недостаточности при применении ацетилсалициловой кислоты у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда, и, тем более, с хронической ИБС нет.

Ещё одним важнейшим средством профилактики хронической сердечной недостаточности у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симвастатином ( Зокор , Симвастол ) и правастатином . Сегодня статины строго рекомендуются в качестве профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов с коронарной болезнью сердца и исследуются на предмет эффективности при уже развившейся хронической сердечной недостаточности.

• Сахарный диабет. >>>

Нет сомнений, что наличие сахарного диабета и даже просто инсулинорезистентности предрасполагает к развитию хронической сердечной недостаточности, причём в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин. Сочетание хронической сердечной недостаточности с сахарным диабетом усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов. Поэтому успешное лечение пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития хронической сердечной недостаточности.

Необходимо отметить важность контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности,метформина ( Глюкофаж , Багомет ), а также иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. В то же время применение бета-адреноблокаторов и диуретиков может ухудшать течение сахарного диабета.

• Клапанные пороки сердца. >>>

Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, вне зависимости от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет.

При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатационной кардиомиопатией. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами ( гидралазин , нифедипин ) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения.

• Другие факторы риска. >>>

Специальных исследований по профилактике хронической сердечной недостаточности с помощью ограничения курения и приёма алкоголя или снижения массы тела не проводилось.

В то же время имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м ² всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, так как число больных с ожирением нарастает параллельно увеличению функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Ещё более опасной выглядит связь приёма алкоголя с развитием хронической сердечной недостаточности, в особенности неишемической этиологии. Поэтому больным с риском развития хронической сердечной недостаточности необходимо рекомендовать строгий отказ от приёма алкоголя, что особенно важно в реальных российских условиях.

Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с множественными факторами риска, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития хронической сердечной недостаточности не проводилось.