• Дифференциальная диагностика

Следует учитывать тот факт, что одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечная недостаточность. Отеки лодыжек (обычно односторонние) могут быть связаны и с варикозным расширением вен.

Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом диф.диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония. Необходима диф.диагностика с синдромом Гудпасчера.

При резкой декомпенсации хронической сердечной недостаточности проводится диф.диагностика с острым респираторным дистресс- синдромом, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, осложненным отеком дегких.

 

• Формулировка диагноза

При формулировании диагноза хронической сердечной недостаточности необходимо указать функциональный класс и стадию заболевания. Важно понимать, что стадийность болезни (поражения сердца), которая может усугубляться со временем, несмотря на проводимое лечение, не связана напрямую с функциональным классом (способностью пациентов к выполнению нагрузок, т. е. физической активности). Классификация ОССН (2002 г.) подразумевает выделение врачом стадии болезни (степени поражения сердца) и функционального класса (динамической способности больных к активности). Выставление в диапазоне стадии хронической сердечной недостаточности и функционального класса позволяет разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента.

Таким образом, стадия болезни и функциональный класс, как правило, не параллельны. Приведем некоторые примеры. >>>  Больной с тяжелыми расстройствами гемодинамики и дезадаптивным ремоделированием сердца и сосудов, соответствующим IIБ стадии, на фоне адекватного лечения способен выполнять нагрузку на уровне II функционального класса NYHA. При ухудшении состояния может отмечаться прогрессирование как стадии (например, до III ст.), так и функционального класса хронической сердечной недостаточности (например, до III ФК). Напротив, на фоне относительно мало измененных сердца и сосудов, соответствующих IIА стадии, если больной не лечен и поэтому декомпенсирован,то функционально он может соответствовать и IV функциональному классу хронической сердечной недостаточности. Адекватная терапия может улучшить состояние больного и, несмотря на сохранение IIA стадии, его функциональный класс может уменьшиться вплоть до I функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Необходимо также определить характер нарушения функции левого желудочка, что, наряду со стадией сердечной недостаточности и функциональным классом, влияет на тактику лечения:

• Систолическая сердечная недостаточность .

• Дистолическая сердечная недостаточность .

• Комбинированная систоло-диастолическая сердечная недостаточность (характеризуется сочетением признаков; наиболее распространена).

Следует помнить, что с патофизиологической точки зрения при повреждении миокарда нарушение диастолического расслабления обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но именно появление (в дополнение к диастолическим расстройствам) систолической дисфункции часто манифестирует клиническую картину сердечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ

В ряде случаев своевременная диагностика причины декомпенсации и специфическое воздействие на неё позволяют существенно (а иногда и радикально) влиять на развитие и прогрессирование сердечной недостаточности: например, своевременное оперативное устранение порока сердца или восстановление синусового ритма у больных с тахиформой мерцательной аритмии устраняют субстрат для возникновения (прогрессирования) хронической сердеченой недостаточности.

• Цели лечения:

  1. 1. Предотвращение развития симптомной хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).

  2. 2. Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости,тахикардии, отечного синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.

  3. 3. Замедление прогрессированя болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) – для стадий I-III.

  4. 4. Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).

  5. 5. Улучшение прогноза заболевания - продление жизни (для стадий I-III).

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции левого желудочка (I стадия хронической сердечной недостаточности) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Конечно, когда мы имеем дело с симптомной хронической сердечной недостаточностью, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.

Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, связанное с защитой органов–мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку хроническая сердечная недостаточность – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов–мишеней. >>>

Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего хроническую сердечную недостаточность, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: «Зачем я это делаю?»

Предполагается, что ответ должен содержаться во второй и третьей из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии хронической сердечной недостаточности.

Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во–первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение хронической сердечной недостаточности, что важно, так как затраты велики (по России – около 118млрд.руб/год), и основная их часть приходится на оплату именно госпитального лечения.

Наконец, последняя и, может быть, самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении хронической сердечной недостаточности – это продление жизни пациентов, поскольку декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет.

Любой применяемый вид лечения хронической сердечной недостаточности должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из шести основных целей борьбы с болезнью.

Для оценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала. Применение предлагаемого метода абсолютно доказано, по меньшей мере, в двух независимых крупных контролируемых исследованиях – это степень доказанности А. Если эффективность предлагаемого лечения уже получила подтверждение в одном крупном исследовании или если результаты исследований противоречивы, то есть требуются дополнительные исследования – степень доказанности снижается и обозначается как В. Когда рекомендации по лечению базируются на результатах отдельных, пусть и положительных, исследований и приближаются к эмпирике, т. е. строго полагаться на них трудно, это самая низкая степень доказанности – С. Кроме того, выделяются классы рекомендаций: I – лечение показано всем, IIа – лечение, скорее, показано; IIб – лечение, скорее, противопоказано; III – лечение строго противопоказано.

Пути достижения поставленных целей:

• Диетотерапия.

• Режим физической активности.

• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля.

• Медикаментозная терапия.

• Хирургические, механические и электрофизиологические методы.

За консультацией к специалисту–кардиологу следует направлять больных, у которых:

• Причина сердечной недостаточности неизвестна.

• Систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.

• Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмоль/л.

• Содержание в сыворотке натрия <130 мкмоль/л.

• Содержание в сыворотке калия >6.0 мкмоль/л.

• Тяжелая сердечная недостаточность.

• Клапанные пороки сердца как причина сердечной недостаточности.

Немедикаментозная терапия

Для всех немедикаментозных методов лечения больных хронической сердечной недостаточностью уровень доказанности является низким и опирается на результаты отдельных, хотя и довольно многочисленных контролируемых исследований (уровень С).

• Рациональный лечебный режим

  • Психологическая реабилитация и приверженность лечению

Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных хронической сердечной недостаточностью в Западной Европе и США, показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии хронической сердечной недостаточности смертность больных в течение года в этой популяции остается по–прежнему высокой. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных хронической сердечной недостаточностью, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни. Поэтому одной из основных задач врача является обеспечение амбулаторного контроля за пациентом после устранения декомпенсации. >>>

Задача врачей – обучить больного и его ближайших родственников приёмам контроля за течением хронической сердечной недостаточности, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Перспективным направлением решения этой задачи является создание школ больных хронической сердечной недостаточностью, а также привлечение к ведению пациента и помощи его семье социальных работников. Целесообразна помощь таких специалистов в формировании у больного здорового образа жизни с учетом состояния его здоровья, выборе режима дня и физических нагрузок (табл.), оказании психологической, медико-социальной и правовой поддержки пациенту и его семье.

Табл. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

Показатели	I–II ФК	III ФК	IV ФК
Дневная полноценная активность (часы)	10–12	6–8	1–2
Дневная сниженная активность (часы)	3–4	6–8	Более 8
Дневной сон	---	1–2	Более 2
Ночной сон	7–8	8	Более 8
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки	45 минут	30 минут	10–15 минут