Клинические особенности при разных вариантах сердечной недостаточности

В зависимости от первичного поражения, хроническая сердечная недостаточность может дебютировать застоем крови в малом (левожелудочковая недостаточность кровообращения) или в большом (правожелудочковая недостаточность кровообращения) кругах кровообращения. Значительно чаще встречается первичная левожелудочковая недостаточность кровообращения – например, при инфаркте миокарда, аортальных пороках, митральной недостаточности. Дебют хронической сердечной недостаточности, связанный с поражением правого желудочка, встречается реже – например, при стенозе легочной артерии, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

Проявления хронической сердечной недостаточности при ее длительном течении (на стадии II Б) не очень зависят от того, какой желудочек пострадал первым, что обусловлено общностью патогенетических механизмов ее развития – гиперактивация нейрогуморальных систем, задержка жидкости, ремоделирование миокарда характерны для всех форм хронической сердечной недостаточности. Однако в течение нескольких лет после начала развития хронической сердечной недостаточности у пациента обычно преобладают проявления недостаточности левого желудочка или правого желудочка.

• Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности

При хронической левожелудочковой недостаточности преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и др., в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности).

Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности.

• Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

• Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

• Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких. Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.

• Положение ортопноэ.

• Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

• Дилатация левого желудочка.

• Акцент II тона на легочной артерии.

• Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

• Альтернирующий пульс.

• Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

 

• Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности

При хронической правожелудочковой недостаточности в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:

• Выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный рефлюксы).

• Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

• Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед).

• Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

• Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка); шум дующего характера, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло).

• Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины.

 

Несмотря на то, что именно способность к выполнению физических нагрузок является главным критерием определения тяжести больного с хронической сердечной недостаточности, множество других показателей влияют на самочувствие и судьбу декомпенсированных пациентов. В.Ю. Мареев предложил шкалу для оценки клинического состояния больного с хронической сердечной недостаточностью.