- •Классификация хронической сердечной недостаточности (н.Д. Стражеско, в.Х. Василенко, 1935)
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (nyha) 1964
- •Комментарии к классификации nyha
- •Характеристики параметров ремоделирования сердца
- •Другие классификации
- •Эпидемиология
- •Факторы, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности
- •Патогенез
- •Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы
- •Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- •Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина)
- •Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов
- •Дисфункция эндотелия
- •Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-α)
- •Активация апоптоза кардиомиоцитов
- •Клинические особенности при разных вариантах сердечной недостаточности
- •Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности
- •Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности
- •Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Лабораторные исследования
- •Электрокардиография (экг)
- •Суточное мониторирование экг (Холтеровское мониторирование)
- •Дифференциальная диагностика
- •Формулировка диагноза
- •Общие рекомендации по режиму
- •Физические нагрузки
- •Диетотерапия
- •Бета-адренаблокаторы
- •Антагонисты альдостерона
- •Диуретики
- •Общие вопросы дегидратационной терапии хронической сердеченой недостаточности
- •Сердечные гликозиды
- •Антагонисты рецепторов ангиотензина
- •Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)
- •Блокаторы медленных кальциевых каналов
- •Антиаритмические средства
- •Антиагреганты
- •Негликозидные инотропные средства
- •Метаболически активные препараты (цитопротекторы)
- •Средства, не рекомендованные к применению при хронической сердечной недостаточности в период декомпенсации
- •Медикаментозная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка, или диастолической хронической сердечной недостаточностью
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
- •Блокаторы β–адренергических рецепторов
- •Хирургические и механические методы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Метод ультрафильтрации крови
- •Алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Критерии эффективности лечения хронической сердечной недостаточности
- •Тактика ведения больных
- •Показания к госпитализации
Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
Одышка: 0 - нет. 1 - при нагрузке, 2 - в покое.
Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 - нет, 1 - увеличилась.
Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть.
В каком положении больной находится в постели: 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (+2 подушки), 2 - то же + просыпается от удушья, 3 - сидя.
Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 - стоя.
Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 - до лопаток (до 2/3), 3 - над всей поверхностью легких.
Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть.
Печень: 0 - не увеличена, 1 - до 5 см, 2 - более 5 см.
Отеки: 0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка.
Уровень систолического АД: 0 - более 120, 1 - (100-120), 2 - менее 100 мм.рт. ст.
Оценка клинического состояния больных хронической сердечной недостаточностью проводится следующим образом:
1. Во время осмотра больного, врач задает вопросы и проводит физикальное обследование, отвечая на вопросы от 1 до 10 пункта.
2. В карте отмечается число баллов, соответственно ответу, результаты суммируются.
3. Максимально больной может набрать 20 очков (критическая хроническая сердечная недостаточность), при этом - 0 очков - полное отсутствие признаков хронической сердечной недостаточности.
4. Результат может быть представлен как в баллах, так и в процентах от максимума.
Результат легко подвергается математической обработке.
По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) сумма баллов соответствует:
I функциональный класс - до 3,5 баллов.
II функциональный класс - 3,5 - 5,5 баллов.
III функциональный класс - 5,5 - 8,5 баллов.
IV функциональный класс - более 8,5 баллов.
Возможные осложнения сердечной недостаточности
Отек легких.
Кардиогенный шок.
Аритмии. Наиболее часто - фибрилляция предсердий. Желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия, часто наблюдается у пациентов со значительным снижением функции левого желудочка.
Почечная недостаточность.
Электролитные нарушения.
Белковая энтеропатия.
Интоксикация дигиталисом (осложнение лечения).
Кардиальный цирроз печени.
Белково-энергетическая недостаточность, кахексия.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Цели диагностики
Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.
Уточнение степени выраженности патологического процесса.
Определение этиологии сердечной недостаточности.
Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.
Оценка прогноза.
Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.
Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.
Задачи диагностики
Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.
Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.
Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.
Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association).
Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.
Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.
Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.
Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.
Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения.
Физикальное исследование
Осмотр
У пациентов с легкой сердечной недостаточностью не наблюдается патологических симптомов после нескольких минут отдыха, но у них может быть явная одышка во время или сразу после средней физической активности.
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью может быть одышка или чувство нехватки воздуха в положении лежа без поднятия головы на срок больше нескольких минут.
У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса), повышение диастолического артериального давления (из-за периферической вазоконстрикции). Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия. Больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке или сразу после неё и при надавливании на живот.
Отеки возникают в равной мере на обеих ногах, обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются преимущественно на лодыжках и голенях. У лежачих больных перемещаются в крестцовую область. При тяжёлой сердечной недостаточности возможны отёки бёдер, мошонки, поясничной области, нижней части передней брюшной стенки. Отеки голеней могут осложняться трофическими нарушениями. Отёки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности. Для поздних стадий сердечной недостаточности характерно увеличение живота за счет асцита, возможна желтушность, бледность или синюшность кожных покровов
У пациентов с недавно развившейся сердечной недостаточностью обычно нормальный вес тела, но при хронической сердечной недостаточности часто наблюдается гипотрофия, и иногда даже кахексия.