- •Классификация хронической сердечной недостаточности (н.Д. Стражеско, в.Х. Василенко, 1935)
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (nyha) 1964
- •Комментарии к классификации nyha
- •Характеристики параметров ремоделирования сердца
- •Другие классификации
- •Эпидемиология
- •Факторы, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности
- •Патогенез
- •Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы
- •Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- •Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина)
- •Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов
- •Дисфункция эндотелия
- •Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-α)
- •Активация апоптоза кардиомиоцитов
- •Клинические особенности при разных вариантах сердечной недостаточности
- •Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности
- •Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности
- •Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Лабораторные исследования
- •Электрокардиография (экг)
- •Суточное мониторирование экг (Холтеровское мониторирование)
- •Дифференциальная диагностика
- •Формулировка диагноза
- •Общие рекомендации по режиму
- •Физические нагрузки
- •Диетотерапия
- •Бета-адренаблокаторы
- •Антагонисты альдостерона
- •Диуретики
- •Общие вопросы дегидратационной терапии хронической сердеченой недостаточности
- •Сердечные гликозиды
- •Антагонисты рецепторов ангиотензина
- •Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)
- •Блокаторы медленных кальциевых каналов
- •Антиаритмические средства
- •Антиагреганты
- •Негликозидные инотропные средства
- •Метаболически активные препараты (цитопротекторы)
- •Средства, не рекомендованные к применению при хронической сердечной недостаточности в период декомпенсации
- •Медикаментозная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка, или диастолической хронической сердечной недостаточностью
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
- •Блокаторы β–адренергических рецепторов
- •Хирургические и механические методы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Метод ультрафильтрации крови
- •Алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Критерии эффективности лечения хронической сердечной недостаточности
- •Тактика ведения больных
- •Показания к госпитализации
Антиагреганты
Вопрос о применении ацетилсалициловой кислоты ( Аспирин ) больным хронической сердечной недостаточностью остается не до конца решенным. Проблема – в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата - 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже бета-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами – карведилола ( Кориол , Дилатренд ).
С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных хронической сердечной недостаточностью лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода инфаркта миокарда). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) острым инфарктом миокарда позволяет снизить риск повторного острого инфаркта миокарда, но не смерти . Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не переносивших в прошлом острый инфаркт миокарда. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно–кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.
Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из–за блокады образования простациклина [аспирином], что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона.
Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации.
При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с антагонистами рецепторов ангиотензина (а не с иАПФ).
Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия ( клопидогрель ( Плавикс , Зилт )).
Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным острым инфарктом миокарда, не может быть рекомендовано у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Однако большинство имеющихся на сегодня данных позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих хроническую сердечную недостаточность, возможно.
Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при хронической сердечной недостаточности до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.
По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека лёгких.