• Антагонисты альдостерона

С середины 60–х годов, на протяжении почти 40 лет, спиронолактон ( Верошпирон , Верошпилактон ) в дозах 100– 300 мг/сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой хронической сердечной недостаточности как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. При этом требуется тщательный контроль уровня калия и креатинина; длительно такая комбинация применяться не должна.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• Увеличение диуреза в пределах 20–25 %; это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках.

• Уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта.

• Стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

После достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Для длительного лечения больных III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и бета-адреноблокаторам в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (уровень доказанности А). На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов: иАПФ + бета-адреноблокатор + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток.

Вопрос о применении малых доз антагонистов альдостерона в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами для лечения больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I–II ФК) остается открытым; назначение малых доз спиронолактона больным с хронической сердечной недостаточностью II ФК, даже перенесшим инфаркт миокарда, пока не может быть строго рекомендовано и остается на усмотрение врача.

Из основных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов).

Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля. В таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы через 2 и 4 недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом 1 раз в полгода. Это позволяет минимизировать число побочных реакций.