• Аускультация

Аускультация легких. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью в нижних отделах часто прослушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация прослушивается только во время вдоха и напоминает "шум трения волос над ухом", она обусловлена хроническим венозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и пропитыванием стенок альвеол жидкостью. Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслушиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой оболочки бронхов, что ведет к их сужению.

Аускультация сердца. Как правило, выявляют тахикардию и очень часто аритмию. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией (ритм сердца напоминает сердцебиения плода).

Практически у всех больных с хронической сердечной недостаточностью определяются ослабление I и II тонов сердца (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева у грудины). При наличии гипертрофии правого желудочка, снижении его сократимости и замедлении изгнания крови из его полости прослушивается расщепление II тона за счет задержки появления пульмонального компонента. Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердечной недостаточности является ритм галопа. Ритм галопа - это патологический трехчленый ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и патологического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на фоне тахикардии, свидетельствующий о выраженной сердечной недостаточности и напоминающей галоп скачущей лошади.

В ряде случаев у больных хронической сердечной недостаточностью прослушивается патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа.

При выраженной дилатации левого желудочка развивается относительная митральная недостаточность и в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации. При значительной дилатации правого желудочка формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловлавливает появление систолического шума трикуспидальной регургитации, который имеет punctum maximium в области мечевидного отростка.

 

•  

• Лабораторные исследования

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с сердечной недостаточностью должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (для исключения воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (для исключения гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого инфаркта миокарда.

• Клинический анализ крови . >>>  Обычно представляет небольшую диагностическую ценность. Это исследование может выявить тяжелую анемию, которая может вызвать или усугубить течение сердечной недостаточности. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.

• Общий анализ мочи . >>>  Возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности (застойная почка). Появление протеинурии, цилиндрурии требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек). Наличие глюкозурии возможно при наличии сахарного диабета – состояния, провоцирующего или усугубляющего течение хронической сердечной недостаточности.

• Суточный диурез. >>>  Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки. В норме выводится 3/4 объема от поступающей жидкости. Увеличение суточного диуреза (полиурия) наблюдается при спадении отеков. Уменьшение суточного диуреза (олигурия) характерно для нарастания отеков, скопления жидкости в полостях (асцит).

• Электролиты. Показатели сывороточных электролитов обычно в пределах нормы у пациентов с легкой и средней степенями тяжести сердечной недостаточностью до лечения.

  • Натрий . >>>  При тяжелой сердечной недостаточности, длительная, стойкая задержка натрия, в результате интенсивной терапии диуретиками и нарушением экскреции воды, что может привести к дилюционной гипонатриемии, в результате увеличения внеклеточного объёма жидкости, при нормальном или повышенном общем содержании натрия в организме.

  • Калий . >>>  Уровень калия обычно в пределах нормы, хотя длительное назначение диуретиков может привести к гипокалиемии. Гиперкалиемия может развиваться у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у кого наблюдается выраженное снижение уровня гломерулярной фильтрации и неадекватная доставка натрия к месту натрие-калиевого обмена в дистальных почечных канальцах, особенно у тех кто принимал калий-сберегающие диуретики и\или ингибиторы АПФ.

• Показатели почечной функции. >>>

Уровень остаточного азота и креатинина может быть в пределах нормы у пациентов с легкой или средней сердечной недостаточностью и нормальной почечной функцией.

Повышение уровня креатинина у больного хронической сердечной недостаточностью может быть:

• связано с первичной патологией почек;

• следствием сопутствующего заболевания или состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст);

• следствием сердечной недостаточности (гипоперфузия почки, застойная почка);

• связано с избыточным приемом диуретиков и/или ингибиторов АПФ.

Более точно, чем сывороточный креатинин, определять функциональное состояние почек целесообразно путем рассчета клиренса креатинина .

• Показатели печеночной функции. >>>

Застойная гепатомегалия и цирроз печени сопровождаются изменением показателей аспартат аминотрансферазы (АСТ), аланин аминотрансферазы (АЛТ), лактат дегидрогеназы (ЛДГ), и других печеночных ферментов.

Гипербилирубинемия встречается довольно часто. Возможно появление желтухи.

Острый печеночный венозный застой может привести к выраженной желтухе, с повышением уровня билирубина до 15-20 мг\дл, повышение АСТ больше чем в 10 раз выше нормы, повышение сывороточного уровня алкалин фосфатазы, и удлинению протромбинового уровня. Как клиническая, так и лабораторная картина может напоминать таковую при вирусном гепатите, но нарушение печеночной функции обычно восстанавливается при успешном лечении сердечной недостаточности. У пациентов с длительно-текущей сердечной недостаточностью, нарушен синтез альбумина, что приводит к гипоальбуминемии.

• Определение уровня натрийуретических пептидов. >>>

В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» хронической сердечной недостаточности.

В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N –концевой предсердный натрийуретический пептид ( ПНП ), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N –концевой МНУП (NT – pro BNP).

Определение натрийуретического пептида (МНУП, NT – pro BNP) позволяет:

• Проводить эффективный скрининг среди ранее не леченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции левого желудочка.

• Проводить дифференциальную диагностику сложных форм хронической сердечной недостаточности (диастолической, асимптоматической).

• Точно оценивать выраженность дисфункции левого желудочка.

• Определять показания к терапии хронической сердечной недостаточности и оценивать ее эффективность.

• Оценивать долгосрочный прогноз хронической сердечной недостаточности.

Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень натрийуретического пептида имеет отрицательное предсказующее значение >90 %: т. е. при нормальном уровне натрийуретического пептида вероятность хронической сердечной недостаточности у нелеченных больных близка к «0». Известно, что «нормальный» уровень натрийуретического пептида зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в европейской популяции составляет 0,5–30 pg / ml.

Для учреждений первичной медицинской помощи и поликлиник первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретического пептида, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП>100 pg / ml; для NT – pro BNP>125 pg / ml1) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки.

Следует помнить, что уровень натрийуретического пептида может быть повышен и при ряде других сердечно–сосудистых патологий (гипертрофии левого желудочка, поражении клапанов сердца, ишемии миокарда, артериальной гипертензии , тромбоэмболии легочной артерии).