Хроническая сердечная недостаточность – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость,cнижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. ( Российские национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2007г ).

Данное определение трактует хроническую сердечную недостаточность (ХСН) как самостоятельную нозологическую форму, что оправдано общностью патофизиологических механизмов развития ХСН вне зависимости от этиологии повреждения миокарда. Согласно же Европейским Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН от 2005г, хроническая сердечная недостаточность - патофизиологический синдром, при котором в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Данные определения не противоречат друг другу, однако в определении, данном Российскими экспертами, подчёркивается роль нейрогуморальных механизмов в патогенезе хронической сердечной недостаточности, что соответствует современным взглядам на ее развитие.

Хроническая сердечная недостаточность – это конечная точка пути развития бесчисленного множества болезней, поражающих сердце. Различают систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. Традиционно сердечная недостаточность и её тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая сердечная недостаточность), которую чаще оценивают по величине фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Однако значительная часть больных с сердечной недостаточностью имеет нормальную или почти нормальную фракцию выброса левого желудочка. В таких случаях целесообразно говорить о сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией. При этом диастолическая сердечная недостаточность может быть изолированной, а систолическая сердечная недостаточность, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, т. е. чаще носит смешанный характер.

• Кроме того, хроническая сердечная недостаточность делится на право– и левожелудочковую, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения, а также на хроническую сердечную недостаточность с низким или высоким сердечным выбросом (СВ). Высокий сердечный выброс встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии, и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда.

Выделяют также антеградную (forward failure) и ретроградную (backward failure) формы сердечной недостаточности, определяемые неспособностью сердца «прокачивать» кровь в артериальное русло или «откачивать» кровь из венозного русла, соответственно.

Последние три варианта деления хронической сердечной недостаточности носят описательный характер, в связи с чем не рекомендуется использование этих терминов при формулировании диагноза. В отечественной практике часто используются термины «застойная сердечная недостаточность - ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко конкурируют с термином «хроническая сердечная недостаточность», что является предметом дискуссий. По сути, застойная сердечная недостаточность является синонимом клинически выраженной хронической сердечной недостаточности с отчётливой симптоматикой застоя жидкости. Термин хроническая недостаточность кровообращения, предложенный А.Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать как синоним хронической сердечной недостаточности, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание.

В этой связи (исключительно для унификации терминологии) также рекомендуется не применять термины застойная сердечная недостаточность и хроническая недостаточность кровообращения при формулировании диагноза.

 

Основные проявления сердечной недостаточности - одышка, слабость (быстрая утомляемость), которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам.

• Следует иметь в виду, что больные с выраженными нарушениями функции сердца (находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении) составляют лишь вершину «айсберга», а его основная, подводная часть представлена недиагностированными случаями и бессимптомными формами левожелудочковой дисфункции.

Показано, что не менее 50% больных с нарушением систолической функции левого желудочка не имеют клинических симптомов сердечной недостаточности: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких. Сердечная недостаточность снижает качество жизни больных, способствует инвалидизации, развитию серьёзных осложнений и смертельных исходов. Заболеваемость сердечной недостаточностью неуклонно растет, что связано с общим старением населения и успехами в лечении артериальной гипертензии и инфаркта миокарда – основных причин развития сердечной недостаточности.

Специалисты предсказывают в течение ближайших 50-ти лет развитие «эпидемии» сердечной недостаточности, при этом прогноз при данном заболевании остается неблагоприятным. Вместе с тем, при своевременной диагностике и лечении прогноз жизни может значительно улучшаться.

 

Диагностика хронической сердечной недостаточности проводится комплексно, включая в себя клинический, рентгенографический, электрокардиографический и эхокардиографический методы, а также ряд дополнительных современных методик.

Лечение включает немедикаментозные методы, а также, ингибиторы АПФ, ß- блокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов ангиотензина, а также коррекцию фоновых заболеваний.

Классификация хронической сердечной недостаточности (н.Д. Стражеско, в.Х. Василенко, 1935)

• Стадия I (латентная) 

Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при значительной физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

• Стадия II (развернутая) 

Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.

• Стадия II А Признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно. Нарушения гемодинамики преимущественно в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). Под влиянием лечения происходит отчетливая положительная динамика.

• Стадия II Б Одышка, слабость, тахикардия в покое. Окончание длительной стадии, глубокие нарушения гемодинамики, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (гемодинамические нарушения как в большом(периферические отеки, асцит), так и малом (хрипы в легких) кругах кровообращения). Лечение вызывает улучшение общего состояния, уменьшение признаков застоя.

• Стадия III (терминальная) 

Тотальная сердечная недостаточность.Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ, необратимые изменения структуры органов и тканей, полная утрата трудоспособности. Лечение малоэффективно – обычно рефрактерная сердечная недостаточность.

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (nyha) 1964

• Функциональные класс I (ФК I) - Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии.

• Функциональный класс II (ФК II) - Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

• Функциональный класс III (ФК III) - Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. В покое больные чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

• Функциональный класс IV (ФК IV) - Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.

• • Комментарии к классификации nyha

В классификации NYHA в качестве критериев ХСН используются в основном субъективные клинические признаки – усталость, одышка, тахикардия, дискомфорт. Это определяет как ее плюсы (удобство прменения), так и минусы (ограниченность точности и воспроизводимости оценок). Ориентиром для врача при оценке «небольшого» и «резкого» ограничения физической активности могут служить следующие примеры:

• Пациенты второго функционального класса сердечной недостаточности способны, например, идти в быстром темпе по ровной местности, иметь сексуальное общение, сажать растения, сгребать траву, полоть, кататься на роликовых коньках, танцевать фокстрот.

• Пациенты третьего функционального класса сердечной недостаточности могут, например, принимать душ, стелить постель, мыть окна, прогуливаться в умеренном темпе по ровной дороге (не более 4 км/час), играть в гольф, кегельбан, одеваться без отдыха.

Для объективизации функционального класса хронической сердечной недостаточности используются специальные шкалы тяжести хронической сердечной недостаточности, а также проба с шестиминутной ходьбой.

Несмотря на недостатки, классификация NYHA является признанным международным стандартом клинической оценки функции сердца в научных исследованиях. Стадийная классификация используется не только в нашей стране, она рекомендована также Американской коллегией кардиологов и Американской сердечной ассоциацией в 2005году. АКК/ААС классифицируют хроническую сердечную недостаточность (а вернее, сердечно-сосудистый континуум) на четыре стадии:

• Первая из которых (А) относится к той ситуации, когда еще не имеется дисфункции сердца, и тем более не наступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации.

• Период В (бессимптомная дисфункция левого желудочка) в Американской классификации соответствует I стадии хронической сердечной недостаточности по классификации ОССН 2002 года.

• Период С (клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность) соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 года, и здесь в Российской классификации выделены периоды II A и II Б (начальная и клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность).

• Наконец, стадия D в Американской классификации, относящаяся к финальной стадии хронической сердечной недостаточности, соответствует III стадии болезни по классификации ОССН 2002 года.

 

•  

Современное понимание сути хронической сердечной недостаточности привело к дальнейшей объективизации понимания стадий хронической сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко в контексте структурно-геометрических изменений левого желудочка – его ремоделирования, что позволило описать стадии хронической сердечной недостаточности в соответствии с современным их пониманием.

Современная классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованная к использованию в России, предусматривает объединение стадийной классификации по Стражеско-Василенко и ФК NYHA, что позволяет разделить тяжесть болезни и самочувствие пациента. Между стадиями и функциональными классами хронической сердечной недостаточности можно выявить определённые соответствия, однако часто стадия и ФК не параллельны. Подробнее

Важно, что стадии хронической сердечной недостаточности не имеют обратного развития. Стадия может утяжеляться несмотря на лечение. Функциональный класс ХСН, напротив, может изменяться на фоне лечения как в ту, так и в другую сторону.

• I ст. – начальная стадия заболевания (поражения) сердца часто соответствует I ФК по NYHA: Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

• II А ст.- клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца; часто соответствует II ФК по NYHA: Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• II Б ст. – тяжелая стадия заболевания(поражения) сердца; часто соответствует III ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• III ст. – конечная стадия поражения сердца; часто соответствует IV ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Для понимания классификации необходимо дать характеристики параметров ремоделирования, характерных для различных стадий хронической сердечной недостаточности.