- •Классификация хронической сердечной недостаточности (н.Д. Стражеско, в.Х. Василенко, 1935)
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (nyha) 1964
- •Комментарии к классификации nyha
- •Характеристики параметров ремоделирования сердца
- •Другие классификации
- •Эпидемиология
- •Факторы, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности
- •Патогенез
- •Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы
- •Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
- •Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина)
- •Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов
- •Дисфункция эндотелия
- •Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-α)
- •Активация апоптоза кардиомиоцитов
- •Клинические особенности при разных вариантах сердечной недостаточности
- •Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности
- •Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности
- •Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Лабораторные исследования
- •Электрокардиография (экг)
- •Суточное мониторирование экг (Холтеровское мониторирование)
- •Дифференциальная диагностика
- •Формулировка диагноза
- •Общие рекомендации по режиму
- •Физические нагрузки
- •Диетотерапия
- •Бета-адренаблокаторы
- •Антагонисты альдостерона
- •Диуретики
- •Общие вопросы дегидратационной терапии хронической сердеченой недостаточности
- •Сердечные гликозиды
- •Антагонисты рецепторов ангиотензина
- •Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)
- •Блокаторы медленных кальциевых каналов
- •Антиаритмические средства
- •Антиагреганты
- •Негликозидные инотропные средства
- •Метаболически активные препараты (цитопротекторы)
- •Средства, не рекомендованные к применению при хронической сердечной недостаточности в период декомпенсации
- •Медикаментозная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка, или диастолической хронической сердечной недостаточностью
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
- •Блокаторы β–адренергических рецепторов
- •Хирургические и механические методы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Метод ультрафильтрации крови
- •Алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности
- •Критерии эффективности лечения хронической сердечной недостаточности
- •Тактика ведения больных
- •Показания к госпитализации
Общие вопросы дегидратационной терапии хронической сердеченой недостаточности
В таблице приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.
Дегидратационная терапия при хронической сердечной недостаточности имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг.
Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза – один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, трудно представить.
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:
I ФК – не лечить мочегонными.
II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными.
II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные.
III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут.
III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).
IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).
Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков. >>>
Требуется периодическая (раз в 3–4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применениеторасемида ( Диувер ).
Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:
Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.
Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.
Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При систолическом артериальном давлении более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком артериальном давлении – допамин (2–5 мкг/мин).
Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.
Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции,парацентез) используются лишь по витальным показаниям.
Изолированная ультрафильтрация (ИУФ) – эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома.
Противопоказания – стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ИУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущества в сравнении с диуретиками по скорости достижения компенсации.
Дозы основных диуретических препаратов у детей:
Фуросемид: 1-2 мг\кг\день перорально, не превышая 6 мг\кг\день, не чаще чем каждые 6 часов.
Спиронолактон - 1,5-3,5 мг\кг\день перорально 4 или 2 раза в день.