ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

женном иммунодефиците с уровнем CD4 лимфоцитов менее 50 кл/мкл. Диагноз токсоплазмоза головного мозга в данной группе был поставлен на основании следующих критериев: определение антител класса IgG к Toxoplasma gondii в высоком титре (1/800 и выше), наличие очаговых из менений в головном мозге по данным лучевых методов исследования и клиническое улучшение у 6 из 8 пациентов (75%) на фоне проводимой те рапии токсоплазмоза в отсутствии специфической химиотерапии лимфо мы. У одного из двух умерших пациентов диагноз токсоплазмоза был под твержден паталогоанатомически, у второго вскрытие не проводилось. Кро ме того можно отметить, что в данной группе пациентов средний уровень CD4 лимфоцитов в 2,5 раза выше принятого для В клеточной лимфомы. Таким образом мы оцениваем данную группу как группу пациентов с ток соплазмозом головного мозга с сочетанной реактивацией Эпштейна Барр вирусной инфекцией до развития лимфопролиферативного заболевания.

Также мы проанализировали влияние вируса Эпштейна Барр на клини ко лабораторные показатели пациентов, имеющих положительный резуль тат ПЦР на Toxoplasma gondii в СМЖ. Видно, что нет зависимости между уровнем CD4 лимфоцитов, вирусной нагрузкой ВИЧ и обнаружением ДНК вируса Эпштейна Барр у пациентов с токсоплазмозом головного мозга.

Выводы.

1.Большинство пациентов с токсоплазмозом головного мозга имеют уро вень CD4 лимфоцитов менее 100 кл/мкл, но более высокие значения CD4 лимфоцитов, по крайней мере от 100 до 200, не исключают дан ное заболевание.

2.Сохраняется диагностическая ценность определения антител класса IgG к Toxoplasma gondii независимо от уровня CD4 лимфоцитов.

3.При уровне CD4 лимфоцитов меньше 100 кл/мкл достоверно чаще вы является положительный результат ПЦР на токсоплазмоз в СМЖ (р 0,048) и достоверно выше летальность от токсоплазмоза головного мозга (р 0,028).

4.Не выявлена корреляция между уровнем CD4 лимфоцитов, вирусной нагрузкой ВИЧ и распространенностью процесса в головном мозге по данным лучевых методов исследования.

130

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ*

ВИЧ ассоциированные заболевания представляют существенные труд ности для диагностики, т.к. основываются на весьма многообразных клини ческих проявлениях хронического вирусного процесса, поражающего сер дечно сосудистую систему, органы дыхания, желудочно кишечного тракта, лимфатические узлы, кожу и слизистые оболочки, нервную систему и др.

Заболевания кожи и слизистых оболочек могут быть первыми проявле ниями ВИЧ инфекции, развиваются примерно у 70% больных на разли чных этапах заболевания, а также на фоне развития иммунодефицита мо гут характеризоваться атипичной клинической картиной и резистентно стью к лечению. Обсуждаются некоторые кожные заболевания у взрос лых пациентов (женщин), страдающих ВИЧ инфекцией, и рассматрива ется патогенез поражения кожи при иммунодефиците.

Мишенью вируса при инфекции ВИЧ 1 являются не только Т хелперы, но и антигенпрезентирующие клетки Лангерганса. Поражение этих клеток — критический момент в развитии иммунодефицита. Более того, было показа но, что контакт между зараженными ВИЧ клетками Лангерганса и Т лимфо цитами в процессе презентации антигена вызывает массивную репликацию ВИЧ. Следующая за этим гибель Т лимфоцитов приводит к их прогрессирую щей элиминации из кожи и лимфатических узлов. Для оценки выраженности этого процесса используются кожные тесты с различными антигенами. Выяс нилось, что независимо от числа Т хелперов у пациентов с отрицательными результатами кожных проб ВИЧ инфекция прогрессирует быстрее и протека ет тяжелее, чем у больных, которые реагируют на какие либо антигены.

В Санкт Петербурге у больных, длительно страдающих ВИЧ инфекци ей, в период с 2006 по 2012 гг. отмечено нарастание частоты развития вто ричных соматических патологических процессов с поражением различ ных органов. Ранее нами был проведен анализ сопутствующей патологии

* — По материалам публикации: О.Н.Леонова, А.Р.Крестьянинова, Е.В.Степанова, В.В.Рассохин. Заболевание кожи и слизистых оболочек у женщин в продвинутых стадиях ВИЧ инфекции // ВИЧ инфекция и иммуно супрессии.— 2013.— Т. 5—№ 3.— С. 42–52.

131

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

пациентов Центра СПИД, которые находились на стационарном лечении с основным диагнозом ВИЧ инфекция. Проанализировано 4043 историй болезни, учитывались патологические процессы, которые лечащими вра чами были выставлены как 1, 2, 3 и 4 сопутствующие заболевания.

Наибольшее количество выставляемых диагнозов принадлежит хрони ческим вирусным гепатитам, преимущественно С или С+В: 68,7% всех больных имели их сопутствующим заболеванием.

Наряду с отчетливым увеличением количества заболеваний сердечно со судистой системы, желудочно кишечного тракта и др. обращает на себя внимание существенное увеличение частоты развития заболеваний кожи (8,8%), разнообразие этиологических факторов и тяжесть протекания неко торых нозологических форм, прямая зависимость от длительности ВИЧ инфекции, выраженности иммуносупрессии и проводимой ВААРТ.

Одновременно с этим, постепенно увеличилась доля женщин, имеющих продвинутые стадии ВИЧ инфекции, госпитализированных в Центр СПИД.

Целью настоящего исследования явилось выявление частоты и специ фических особенностей поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ инфекции, подтвержденное морфологическими и иммунными па раметрами, у женщин, находившихся на стационарном лечении.

Материалы и методы. Были проанализированы случаи поражения ко жи и слизистых оболочек у женщин с ВИЧ инфекцией, находившихся на стационарном лечении в отделении паллиативной медицины СПб Цент ра СПИД в 2006–2012 гг.

Отбор больных для анализа проводился на основании клинических проявлений, лабораторных, инструментальных, аппаратных, эндоскопи ческих методов обследования. Всех пациентов осматривали специали сты: инфекционист, дерматолог, офтальмолог, отоларинголог, невролог, гинеколог, нарколог. При необходимости пациенткам были предоставле ны услуги социального работника.

Из 4809 пациентов 38,3% (1844) составили женщины.

Результаты исследования и их обсуждение. В работе представлены мате риалы о пациентках, которые прошли полное клиническое обследование в отделении паллиативной медицины.

Основную долю пациентов составили женщины детородного возрас та — от 20 до 40 лет (76,5%).

132

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

По данным анамнеза и эпидемиологических расследований предполо жительные средние сроки заражения ВИЧ инфекцией составили 4,8 года.

При анализе степени прогрессирования ВИЧ инфекции было устано влено, что 1592 женщин (86,3%) имели 4А, 4Б, 4В стадии заболевания.

Изучение некоторых медико социальных характеристик женщин пока зало, что 10,4% женщин имели группу инвалидности вследствие продви нутых стадий ВИЧ инфекции. В 86% случаях в анамнезе было употребле ние наркотиков внутривенно, у 1/3 пациенток имел место тюремный анамнез. На момент поступления в стационар не работали 73,6% пациен ток, лица без определенного места жительства составили 2,5% человек.

При исследовании у женщин лабораторных показателей, характеризу ющих ВИЧ инфекцию, среднее количество СD4 лимфоцитов составило 155,6±0,72 кл/мкл, РНК ВИЧ — 556 230± ±180,5 коп/мл.

У 1592 женщин в продвинутых стадиях ВИЧ инфекции были выявлены такие оппортунистические инфекции как туберкулез — у 20,6%, токсоплаз моз головного мозга — у 2,6%, пневмоцистная пневмония — у 2,0%; гене рализованная цитомегаловирусная инфекция — у 1,5% женщин. Часто ди агностируемыми заболеваниями в исследуемой группе были грибковые по ражения кожи и слизистых оболочек — 95%, другие бактериальные инфек ции — 44,9%, вирусные инфекции — 51,5%, саркома Капоши — 1,3%.

На фоне выраженного иммунодефицита заболевания кожи и слизи стых оболочек характеризовались атипичной клинической картиной.

Наиболее частой вторичной инфекцией в исследуемой группе являлся кандидоз, вызываемый грибами рода Candida albicans, причем у 93% паци ентов наблюдался орофарингеальный и/или вагинальный кандидоз. Риск развития кандидоза нарастал с прогрессированием иммунодефицита. По данным литературы частота орального кандидоза при 200 кл/мкл<CD4<500 кл/мкл составляет 33%, при CD4<100 кл/мкл — 44%.

По данным наших наблюдений большинство больных не предъявляли жалоб, обусловленных орофарингеальным кандидозом. Только 29 чело век отмечали боль в горле, 18 — першение в горле, 46 — затрудненное гло тание (у данных пациенток при фиброгастродуоденоскопии был диагно стирован кандидоз пищевода), 29 — жжение во рту, 82 — сухость во рту. Поражения чаще локализовались на языке (n=364), на мягком небе (n=87), на глотке (n=86), в углах рта (n=84), на твердом небе (n=82),

133

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

на щеках (n=56). У 72,3% больных признаки кандидоза слизистых оболо чек рта и глотки обнаруживались в нескольких местах одновременно. Орофарингеальный кандидоз проявлялся гиперемией слизистой оболоч ки (n=89), наличием налетов (n=92), точечных кровоизлияний (n=24), эрозий (n=29), энантем (n=18), инъицированности слизистых (n=17), об ложенностью языка (n=279), сглаженностью сосочков языка (n=24), гео графического языка (n=19), отечностью языка (n=33), заедами в углах рта (n=44), лейкоплакией (n=14). Цитологическая и гистологическая диаг ностика кандидоза ротовой полости позволила обнаружить гифы, псев догифы, дрожжевую флору в посевах.

По клиническим формам кандидоза больные распределились следую щим образом: эритематозная — 61, псевдомембранозная — 72, ангуляр ный хейлит — 74, гиперпластическая — эрозивная — 39, атрофический оральный кандидоз — 28, кандидозный глоссит — 64 пациента. При оп ределении клинической формы учитывалось одно из проявлений орофа рингеального кандидоза, хотя на самом деле почти всегда выявлялось од новременно несколько признаков. Кроме того, макроскопическая карти на слизистых оболочек отличалась лабильностью. К примеру, на фоне ги перемированной слизистой или энантем появлялись белые налеты и, на оборот, после очищения слизистой от налетов обнажалась отечная гипе ремированная слизистая оболочка.

Гиперемированные, сочные, рыхлые слизистые оболочки полости рта и глотки встречались с наибольшей частотой и, по видимому, эритематозная форма являлась начальным проявлением орофаринге ального кандидоза, потому что у 41 больной в процессе наблюдения это было первое проявление кандидоза. При псевдомембранозном ва рианте кандидоза обнаруживались творожистые и пятнистые налеты различной распространенности — от едва заметных очагов до почти тотальных. Налеты были белого, реже кремового цвета. Порой харак тер налетов изменялся, временами представляя собой белые пластин чатые наложения, а иногда становясь крошковидными, творожисты ми. Массивные налеты сопровождались выраженной гиперемией

иотеком слизистой оболочки.

Вряде случаев выявлялись эрозивные поверхности, окаймленные бе лым ободком, из них в трех случаях удалось проследить, что появлению

134

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

эрозий предшествовали энантемы, что позволило ретроспективно оце нить энантему как начальное проявление кандидоза. Кандидозный глос сит начинался с налета на спинке языка, со временем развивалась отеч ность языка с появлением контура зубов по его боковым поверхностям, зональной или тотальной атрофией сосочкового слоя языка с образова нием либо полян «облысения», либо лакированного, резинового языка. При этом язык приобретал ярко красный или малиновый с синюшным оттенком цвет, был блестящим, полированным. У девяти больных сфор мировались глубокие борозды, и язык приобрел вид «географического».

При кандидозе слизистых оболочек ротовой полости часто встречался ангулярный хейлит, так называемая микотическая заеда, с гиперемией, ма церацией и образованием эрозий или трещин в одном или обоих углах рта.

В период клинических проявлений кандидоза из слизи ротовой полос ти выделяли различные виды возбудителя инфекции: Candida albicans

(n=278), Candida krusei (n=39), Candida tropicalis (n=25), Candida kefyr

(n=22), Candida parapsilosis (n=18). У 54% больных имела место канди до бактериальная ассоциация c такими возбудителями, как Staphylococcus aureus и Streptococcus hemolyticus.

Важной особенностью течения кандидоза ротовой полости и глотки при низком содержании CD4 лимфоцитов было рецидивирование забо левания. После прекращения антимикотического лечения симптомы кандидоза возобновлялись через полгода и даже через несколько дней по сле прекращения лечения, иногда кандидоз приобретал характер посто янно рецидивирующего заболевания и требовал постоянного примене ния противогрибковых препаратов.

Для терапии орофарингеального кандидоза у ВИЧ инфицированных женщин чаще применялись кетоконазол, флюконазол, итраконазол, ни статин, леворин. При этом нужно отметить, что в 36 случаях антимикоти ческие препараты назначались по поводу системного микоза. В подавля ющем большинстве случаев лечение было эффективным. У 28 человек ле чения нистатином и леворином было недостаточно, поэтому им были на значены кетоконазол, флюконазол и/или итраконазол. У 38 человек по требовалась замена кетоконазола на флюконазол (n=20) и итраконазол (n=18). У 9 женщин лечение итраконазолом было прервано из за развив шейся токсикодермии. Таким образом, орофарингеальный кандидоз

135

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

имел разнообразные и динамичные визуальные проявления, легко диаг ностировался, как правило, не вызывал ухудшения состояния больных, не создавал проблем в подборе антимикотического лечения.

Волосистая лейкоплакия языка, как клиническое проявление инфекции, вызванной вирусом Эпштейна Барр, встречалась у 8,2% (n=130) пациенток с низким содержанием CD4 лимфоцитов. Диагноз выставлялся на основа нии клинической картины, для которой характерен ранний симптом — по явление параллельных белых или серых вертикальных рядов гиперкератоза на боковых поверхностях языка, которые не снимаются шпателем. Как пра вило, наблюдались множественные образования на обеих сторонах языка, однако встречались и односторонние поражения. В трудных клинических случаях дифференциальную диагностику проводили с другими лейкопла киями, красным плоским лишаем и кандидозом слизистых оболочек поло сти рта с использованием биопсии и цитологического исследования.

В течение периода наблюдения и набора материала было отмечено су щественное снижение заболеваемости волосистой лейкоплакией языка

уВИЧ инфицированных женщин после назначения им ВААРТ. Контагиозный моллюск — вирусное заболевание кожи и слизистых обо

лочек, вызываемое поксвирусом, с появлением маленьких узелков с пуп ковидным вдавлением в центре, наблюдалось у 18 ВИЧ инфицирован ных женщин с крайне низким содержанием СD4 лимфоцитов в крови, средний показатель которых составил 55,6±0,32 кл/мкл, а также высоким уровнем вирусемии ВИЧ — 358 230±150,5 коп/мл.

Все пациентки в стационар поступали на поздних стадиях ВИЧ ин фекции без антиретровирусной терапии.

Высыпания обнаруживались на любых участках тела: туловище, коне чностях, гениталиях, часто отмечались поражения кожи лица, гениталий.

Остроконечные кондиломы — гиперкератические и бородавчатые папу лы, появление которых обусловлено вирусом папилломы человека (тип 6, 11, 16, 18 и др.), передающимся половым путем, встречались на лице, по ловых органах и перианальной области лишь у 14 женщин с низким со держанием CD4 лимфоцитов в крови. По данным литературы распро страненность остроконечных кондилом у ВИЧ инфицированных может достигать 17%, и во многом зависит от числа половых партнеров. Поста новка диагноза основывалась на наличии характерного вида очагов. По

136

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

мимо остроконечных кондилом также встречались плоские бородавки. При обследовании женщин с остроконечными кондиломами принима лось во внимание то, что у больных с иммунодефицитом, с поражением половых органов и анальной области, вызванным онкогенными типами вируса папилломы человека (особенно типами 16 и 18), существенно по вышается риск развития рака шейки матки и заднепроходного канала (Palefsky, 1998), повышен риск трансформации в бовеноидный папуллез и болезнь Боуэна, которая сегодня считается раком заднепроходного ка нала in situ, а также эритроплазию Кейра. Все 14 пациенток, находящие ся на лечении в стационаре Центра СПИД проходили осмотр дерматоло га и гинеколога. При диагностике остроконечных кондилом пациенткам проводилась криодеструкция и обследование на рак шейки матки.

Дерматофитии — заболевания кожи, волос и ногтей, вызванные гриба ми дерматофитами (дерматофитии вызывают в основном грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), были одними из наиболее частых поражений, они встречались у 27,4% (436) женщин. Для этого вида поражений были характерны поверхностные шелушащиеся округлые или овальные бляшки, растущие к периферии, с образованием красного обод ка и очищением в центре. Полученные нами данные корреспондируют

сданными литературы. Так, по наблюдениям J.Torssander (1988 г.) у боль ных с ВИЧ инфекцией, не получавших ВААРТ, часто встречаются вызван ные дерматофитами онихомикозы, которые плохо поддаются лечению.

Для пораженных ногтей характерными признаками были белый, желтый, зеленый или черный цвет, утолщения и нарушения роста (ониходистрофия).

Часто встречались подногтевой гиперкератоз и онихолиз. Иногда дер матофитийный онихомикоз приходилось дифференцировать с псориа зом, грибковым онихомикозом и травматическим поражением ногтей, для этого нужно было выявить возбудителя с помощью исследования

сгидроксидом калия и посева на среды для грибов. Нередкими были по ражения гладкой кожи кистей и стоп.

При проведении микроскопии препарата, обработанного 10–15% рас твором гидроксида калия, обнаруживались прозрачные гифы с перегород ками (мицелий) и артроспоры. При поверхностных грибковых инфекци ях кожи наилучшие результаты давали местные противогрибковые сред ства широкого спектра действия, такие как циклопирокс или азолы, с на

137

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

несением 2 раза в сутки. При сильном воспалении лечение начинали с комбинации местных глюкокортикоидов курсом на 3–4 сут для быстро го устранения неприятных ощущений. При глубоких инфекциях и пора жении терминальных волос (дерматофития волосистой части головы, дер матофития бороды и усов) проводили системное лечение гризеофульви ном (500–1000 мг/сут), тербинафином (250 мг/сут), флуконазолом (50 мг/сут) или итраконазолом (100–400 мг/сут).

Всем пациенткам в последующем была назначена антиретровирусная терапия. Правильно подобранная противогрибковая терапия, ВААРТ яв лялись успехом положительной динамики заболевания. Кожа очищалась, ногти и волосы приобретали естественный, здоровый оттенок (цвет).

У пациенток, активно употребляющих наркотики, ведущих асоциаль ный образ жизни, несмотря на хороший иммунологический статус, в 9,2% случаях мы наблюдали течение ВИЧ инфекции, осложненное стрепто дермией, в виде гнойной сыпи, образующей шелушащиеся розовые пятна.

При глубоком иммунодефиците наблюдалось стрептококковое поражение

иболее глубоких слоев кожи с развитием, так называемой, стрептококковой эктимы, при которой возникает гнойничок с серозно гнойным содержимым, не пронизанным волосом, имеющий тенденцию к периферическому росту

ибыстро увеличивающийся в размерах. Такие элементы, как правило, в ско ром времени ссыхались в корку зеленовато желтого цвета, которая, в отличие от импетигинозной, плотно сидит на коже. При отторжении этой корки об нажается болезненная язва, с неровными округлыми краями и гнойным от деляемым. Поскольку при эктиме поражается ростковый слой кожи, зажив ление такого элемента происходило с образованием хорошо заметного рубца. Больные жаловались на зуд и сухость кожи, повышение температуры, увели чение и болезненность лимфатических узлов. Размер пятен иногда увеличи вался, достигая 4 см в диаметре. В первую очередь поражению была подвер жена кожа лица, в редких случаях — спины, конечностей и ягодиц.

При стрептодермиях назначалась комплексная терапия: системные ан тибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав 3–4 г/сут, на курс лече ния не менее 7–10 дней), группы макролидов (азитромицин 250–500 мг, на курс лечения 3–5 дней); влажно высыхающие повязки с различными водными растворами (1–2% резорцин, 0,25% нитрат серебра). После ле чения на месте пятен временно сохранялась депигментация.

138

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

При выраженном снижении уровня CD4 лимфоцитов, неправильно

инесвоевременно проводимом лечении стрептококковое поражение мо жет привести к повышенной чувствительности кожи к микробам и вы звать более сложную для лечения микробную экзему.

Оприсоединение к основному процессу экземы можно судить по поя влению на покрасневшем фоне микроэрозий, с которых отделяются кап ли серозной жидкости.

Мы наблюдали женщин с тяжелым иммунодефицитом, у которых от мечались стафилококковые и стрептококковые пиодермиты. Клиничес кие проявления варьировали от распространенных фолликулитов, фу рункулов, импетиго до эктим, абсцессов, пиомиозитов, вплоть до токси ческого эпидермального некролиза (синдрома Лайелла), развивающегося на фоне септицемии. У 13 женщин нами были диагностированы пораже ния диссеминированного характера, а также инвазивные формы с необы чной клинической картиной, обусловленные комбинацией нескольких возбудителей (золотистого стафилококка, вируса герпеса, цитомегалови руса, дерматофитов, атипичных микобактерий).

Пациентки с такими тяжелыми и полиморфными поражениями являют ся самыми сложными, т.к. часто нуждаются в проведении лечения одновре менно нескольких заболеваний на фоне хронического вирусного гепатита: ВИЧ, оппортунистических инфекций, туберкулеза, пневмоцистной пнев монии и бактериальных осложнений. Таким образом, это были самые трудо

иматериально затратные пациентки, у которых при госпитализации увели чивался койко день до 40–60, а в некоторых случаях и больше дней. В 4 слу чаях, несмотря на проводимую терапию, прогноз был крайне неблагоприят ным, и во время госпитализации у пациенток наступил летальный исход.

Саркому Капоши мы наблюдали у 4 женщин с ВИЧ инфекцией. Саркома Капоши — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эндотелиальных клеток, чаще выявляется у ВИЧ инфицированных мужчин — гомосексуали стов и бисексуалов. У женщин, больных СПИДом, саркома Капоши развива ется гораздо реже, однако ее течение намного более агрессивное, чем у мужчин.

У наблюдаемых женщин заболевание обычно начиналось с поражения кожи, на которой появлялись пигментированные пятна, которые постепен но увеличивались до пальпируемых уплотнений (бляшек), затем образовы вались папулы или узелки. Количество элементов было различным: от од

139