ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ инфекции. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, ко торые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Наличие генитального герпеса у матери является фактором риска для инфицирования плода. Передача ПГ от матери к плоду происходит раз личными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время про хождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпе сом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявле ния. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, ко жа, глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального гер песа во время родов составляет около 40% и зависит от уровня материн ских нейтрализующих антител, длительности безводного периода, при менения инструментов во время родов. Если перед родами женщина пе реносит первичную инфекцию, то риск неонатального герпеса увеличи вается до 70%. При генитальном герпесе у женщин вирус может прони кать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с по следующим инфицированием последа и плода. В период вирусемии у бе ременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лаби альным герпесом, возможно проникновение вируса через плаценту.

При любом варианте инфицирования имеют место различные послед ствия для беременности и плода (ребенка). Так, до инфицирования пло да нередко поражаются все три оболочки плаценты, сосуды пуповины, что приводит к преждевременному прерыванию беременности. Привыч ное невынашивание беременности может быть связано с ВПГ. Инфици рование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности возможны различ ные варианты ПГ — от тяжелой инфекции с летальным исходом до рож дения здорового ребенка.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфици рование детей при наличии ПГ не только у матерей, но и у медицин ского персонала.

Рассмотренные пути передачи ПГ — контактный, воздушно капель ный, половой, от матери к плоду, являются естественными путями. Но также как при гепатитах В, С, Д, ВИЧ инфекции, следует акцентиро

10

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

вать внимание медицинских работников на искусственных путях переда чи ПГ. Поскольку при любой форме ПГ имеет место вирусемия, возмо жен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у инъ екционных наркопотребителей. Фактором передачи инфекции может быть консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции, вирусемия при простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто. В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании загрязненных инструментов, использую щихся в гинекологической, отоларингологической, офтальмологичес кой, дерматологической практике.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и сли зистые оболочки. В большинстве случаев первичное заражение ВПГ проте кает бессимптомно или в легкой форме. Вирус адсорбируется на поверхно сти эпителиальной клетки, проникает внутрь, где размножается, приводя клетку к гибели. В зоне пораженной клетки возникает очаг воспаления. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувством жжения, гиперемией, образованием папулы, везикулы. Новые вирионы по падают в лимфатические сосуды, затем в кровь. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается проникновение вируса в нер вные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус выводится из органов и тка ней, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Механизмы латенции и реактивации вируса изучены недостаточно. Как при любой хронической вирусной инфекции, при ГВИ на определен ной стадии развивается иммунная недостаточность, обусловленная био логическими свойствами ВПГ. Периодические обострения герпеса будут связаны с нарушением определенного равновесия «иммунная система — пораженная клетка», при этом координирующим звеном будет состояние иммунной системы. Некоторые исследователи придают большое значе ние генотипическим особенностям иммунного ответа индивидуума на ВПГ. Имеет значение недостаточная активность макрофагов, СD4 лим

11

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

фоцитов, подавляется активность естественных киллеров, цитотоксичес ких лимфоцитов, а также снижается выработка медиаторов иммунитета,

вт.ч. интерферона. Антитела, которые образуются в результате инфекции не обладают защитным эффектом и не предупреждают инфицирования.

При дефектах иммунной системы начинается активация вируса и его репродукция. Вирус по аксонам выходит из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, виру семия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неак тивное состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии актива ция вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганг лии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы — головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ ин фекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Во многих странах выделены микрогруппы риска по ПГ, это, как пра вило, люди с приобретенным иммунодефицитом. Некоторые авторы предлагают такой термин, как «герпетизм» — т.е. ненормальная консти туциональная предрасположенность к ПГ, проявляющаяся рецидивиру ющим орофациальным и генитальным ПГ.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений.

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Орофациальный первич ный ПГ наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и значительно реже — у взрослых.

У80–90% первично инфицированных детей заболевание протекает

влатентной форме и только у 10–20% зараженных имеются клинические проявления. Наиболее частой формой первичного герпеса является ост рое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма бо лезни — афтозный стоматит, встречающийся преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

12

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте

сначалом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и при знаками интоксикации.

Вторичный (рецидивирующий) герпес возникает в результате реактива ции имеющегося в организме вируса. Рецидивы герпеса по сравнению

спервичной инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее вы раженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.

Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию по ражения и формы болезни. Выделяют локализованные, распространен ные и генерализованные формы ПГ.

Локализованный и распространенный герпес. Локализованный ПГ име ет четко ограниченную локализацию, которая обычно соответствует мес ту внедрения вируса (при первичном герпесе) и/или месту его выхода в ткани (при вторичной инфекции). Если очаг поражения углубляется и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдален ных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространения форма ПГ, свидетельствующая о снижении функции иммунной системы.

Поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, ча ще локализующиеся в области каймы губ и крыльев носа. Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, ко нечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, пре вращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются, в ре зультате чего образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрывают ся бурыми корочками и эпителизируются над ними. На месте отторгнув шихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновре менно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионар ные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7–14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной

13

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургичес ким вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемо го получают скудное серозно сукровичное отделяемое. Такая форма ПГ носит название отечной и встречается чаще у медицинских работников, имеющих контакт с ВПГ (перевязочный материал, стоматологические инструменты и т. д.).

Простому герпесу может сопутствовать мультиформная эритема. У 75% больных пусковым фактором в развитии кожной мультиформной эритемы являются вирусы ПГ.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нерв ных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой син дром, характерный для последнего, отсутствует или выражен незначи тельно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммуносупрессией.

Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей грудного или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, ато пическим дерматитом и другими поражениями кожи. Обычно заболева ние начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40° С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, и иногда позже (3–4 дня), на пораженных участках кожи появляются однокамерные пу зырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, ко торые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболе вание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10–40%. Экзема Капоши также наблюдается при иммуноде фицитных состояниях, в т. ч. при ВИЧ инфекции.

К атипичным относится и язвенно=некротическая форма простого гер песа, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при ВИЧ инфекции в стадии СПИДа, а также у пациентов с онкологически ми, гематологическими заболеваниями, на фоне лучевой, кортикостеро идной, цитостатической терапии.

Как показывают многочисленные исследования, вирусы ПГ 1,2 на фоне ВИЧ инфекции вызывают поражения кожи и слизистых оболочек,

14

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длитель но (более 1 мес.) не заживающие. В стадии СПИДа у больных развивают ся язвенно некротические поражения ПГ (СПИД — индикаторное забо левание), когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличи вающиеся в размере, достигая в диаметре 2 см и более. Такие кожные по ражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим руб цеванием происходит очень медленно.

Выделяют геморрагическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровя нистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением систе мы гемостаза.

Поражение слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей инфек ции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выражен ной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39–40° С и явлений интоксикации. На ги перемированных и отечных слизистых оболочках щек, неба, десен, на языке, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пу зырьков, которые через 2–3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает че рез 2–3 недели, однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во время рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Острое респираторное заболевание, вызванное ВПГ, не имеет типич ных клинических проявлений и диагностируется крайне редко. Возмож но развитие рецидивирующих фарингитов.

Поражение глаз (офтальмогерпес).Первичный офтальмогерпес разви вается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело, часто сочетается с распространенными поражениями кожи, век, слизи стых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюн ктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эро зии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев — в виде хориоретинита или увеита. Этиология кератитов в 66% связана с вируса

15

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ми простого герпеса. Герпетическими кератитами обусловлено более 60% роговичной слепоты.

Поражение половых органов (генитальный герпес) — одна из наибо лее частых клинических форм инфекции. Чаще всего генитальный гер пес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин

вмочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резер вуаром инфекции. Генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. После инкубационного периода продолжительностью около 7 дней на половых органах развиваются отек и гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и со провождается региональным лимфаденитом. Везикулы быстро лопают ся, образуя эрозивные, эрозивно язвенные поверхности. Все это сопро вождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью, за трудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приво дит к развитию невротических состояний.

У50–75% людей после первичного инфицирования возникают реци дивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения,

вряде случаев, не ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин — влагалище, церви кальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пу зырь; у мужчин — уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семен ники. И у мужчин и у женщин при орогенитальных контактах поражают ся миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка.

Улюдей с тяжелым иммунодефицитом, в т.ч. у больных с ВИЧ ин фекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно некротические поражения половых органов. Язвенно некротические поражения у муж чин гомосексуалистов нередко располагаются в области ануса с пораже нием прямой кишки. Эти поражения особенно часто встречаются у паци ентов с количеством CD4+ менее 100 кл/мкл и также часто ассоциируют ся с ацикловиррезистентными штаммами. ВПГ может способствовать прогрессированию ВИЧ инфекции.

16

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

В то же время, по мере рецидивирования, выраженность местных из менений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или появляются единичные элементы на короткое время. Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых половых органов. У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ2, может привести к возникновению карциномы шейки матки.

Поражение нервной системы. К локализованным и распространенным формам относятся ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, которые могут сопровождаться высыпаниями, но нередко протекают без них.

Генерализованный простой герпес. Выделяют висцеральную и диссе минированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т. п. Описана воз можность проникновения ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональ ным путями из ганглиев нервов. Не исключается первичное размножение вирусов в ганглиях с последующим распространением в мозг, или непо средственно в клетках мозговой ткани (глиальных, нейрональных).

Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммуносупрессией и у детей до 1 мес., относится к СПИД=индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса — пора жение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксика цией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжелый гепатит, тяжелый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, ке ратоконъюнктивит, синдром ДВС. Во всех пораженных органах — обшир ные некрозы, геморрагические поражения. Летальность составляет 80%.

Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная она может протекать в локализованной, распространенной и генерализованной формах. Дис семинированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефа лита, пневмонита, с поражением кожи и слизистых оболочек или без по ражений. Если лечение не проводится, летальность достигает 65%.

Диагностика. Для диагностики простого герпеса, особенно при пора жениях слизистых оболочек у больных с ВИЧ инфекцией должны ис пользоваться методы лабораторного подтверждения.

17

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Одним из наиболее чувствительных и специфических методов для ус тановления диагноза является выделение ВПГ на чувствительных клето чных культурах.

Серологические методы (РСК, ИФА) выявляют антитела к ПГ и име ют лишь относительную диагностическую ценность, не позволяют с дос таточной степенью достоверности установить этиологию той или иной формы болезни и могут служить лишь для ретроспективной диагностики.

Более доступным является метод экспресс диагностики для обнару жения вирусных антигенов в биосубстратах. Для этого можно использо вать реакцию иммунофлюоресценции.

В последнее время все большее значение приобретают молекулярно биологические методы, в основе которых лежит выявление вирусспеци фических нуклеиновых кислот в исследуемом материале. Наибольшей чувствительностью для выявления ДНК герпесвирусов характеризуется полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Профилактика. Большинство ВИЧ инфицированных пациентов ин фицировано вирусами простого герпеса 1 го и 2 го типов. В случае отсут ствия инфекции и антител к ВПГ у полового партнера рекомендуется ис пользовать латексные презервативы, которые препятствуют инфициро ванию. Необходимо избегать половых контактов, если у партнера имеют ся клинические проявления инфекции, но инфицирование возможно и при латентной форме. Использование супрессивной противовирусной терапии (валацикловир 500 мг 1 раз в сутки) пациентом с генитальным герпесом в 50% случаев снижает вероятность трансмиссии. У ВИЧ инфи цированных пациентов такие исследования не проводились.

Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы ин фекции, тяжести, частоты рецидивов. Если ПГ рецидивирует часто (1 раз в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический или моральный ущерб даже при редких рецидивах, требуется особый подход к терапии. Существуют следующие методы терапии: эпизодическая терапия (лече ние в период рецидива) и супрессивная терапия (постоянная или преры вистая). У ВИЧ инфицированных пациентов существуют некоторые осо бенности, характеризующиеся тяжелым, рецидивирующим течением гер песа, способностью вируса активировать ВИЧ и повышать вирусную на грузку, которые определяют подходы в лечении герпеса. У пациентов

18

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

с иммуносупрессией терапия только в период рецидива не окажет в целом влияния на течение герпеса. В систему этапного лечения входит купиро вание острого процесса в период рецидива, проведение противорецидив ной терапии и диспансерное наблюдение.

В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных пре паратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до по явления везикул). Одним из эффективных препаратов является ацикло вир, который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом, что обеспечивает ему низкую токсичность. С хорошим эффектом препа рат используется и для лечения рецидивирующего ПГ у больных с ВИЧ инфекцией.

Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виро лекс, цикловиран и др. Выпускается:

—для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виденатри евой соли;

—для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг, 800 мг; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата);

—для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты реци дивов, распространенности поражения и составляет от 200 мг 5 раз в день

втечение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7–14 дней. Детям старше 2 лет препарат назначают в такой же дозировке, до 2 лет — 1/2 дозы для взрослых.

Внастоящее время появились ацикловирустойчивые штаммы вируса, что потребовало производства новых препаратов. В клинической практи ке используются ганцикловир, фоскарнет, валацикловир, фамцикловир преимущественно при тяжелых формах инфекции.

Валацикловир (вальтрекс) — от 1000 мг до 1500 мг в сутки внутрь в те чение 7 дней.

Фамцикловир (фамвир) — от 500–600 мг до 1500 мг в сутки внутрь

втечение 7 дней.

Ганцикловир (цимевен) — 1–5 мг/кг массы тела в сутки (2 раза в день) при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутри венно, в течение 2–3 недель.

Фоскарнет (фоскавир) — 90 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ.

19