ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

На основании этих наблюдений можно предположить, что микроспо ридиоз в Санкт Петербурге является зоонозной инфекцией. Возможно, преобладание E. intestinalis в наших образцах отражает неблагополучные санитарно эпидемиологические условия, что подтверждается данными об острых кишечных инфекциях и достоверно более частой встречаемо стью у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и лиц без жительства.

Выявленные отклонения показателей копрограмм, такие как изменение консистенции стула и наличие признаков нарушения всасывания в тонкой кишке говорит о вероятной роли микроспоридий в возникновении диарей у ВИЧ инфицированных пациентов. Микроспоридиальная инфекция, по нашим данным, протекает с развитием синдрома мальабсорбции и в первую очередь, приводит к нарушениям всасывания углеводов. Это от ражает описанные ранее патогенетические изменения, проявляющиеся

вснижении активности ферментов лактазы, a глюкозидазы, а также в сни жении абсорбции крахмала, d ксилозы и некоторых моносахаров.

Кроме того, в пользу нарушения всасывания в тонкой кишке, свиде тельствует факт достоверно более частого обнаружения анемий у пациен тов с микроспоридиозом. В ранее проведенных исследованиях отмеча лось нарушение всасывания витамина В12 у пациентов с микроспориди озом, что могло стать причиной анемии. Безусловно, у тяжелого контин гента лиц, у которых были выявлены микроспоридии (лица, злоупотреб ляющие алкоголем, лица без жилья) есть и другие причины для возник новения анемий, в том числе и дефицит витамина В12. Однако выражен ное снижение гемоглобина у пациентов с микроспоридиозом свидетель ствует о возможной значимости микроспоридий в развитии анемии.

Как и в других исследованиях у наших пациентов не было выявлено ни каких признаков воспалительных изменений в толстой кишке. Интерес ным оказался факт несовпадения данных копрограмм и жалоб пациентов на наличие крови в стуле. Это несовпадение может быть связано с повы шенной тревожностью ВИЧ инфицированных пациентов, опасающихся за свое здоровье и принимающих за кровь, другие похожие примеси.

Жалобы на возникновение болей в животе предъявляли 68% больных

смикроспоридиозом, на тошноту — 45,5%, на рвоту — 40,9%. Это абсо лютно соответствует данным полученным при подобных исследованиях

вПеру, Бразилии, Эфиопии, в США. Следует отметить, что частота воз

70

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

никновения данных жалоб достоверно не различалась у больных с микро споридиозом и без микроспоридиоза.

Длительность диареи по нашим данным была несколько ниже, чем описывается в литературе. Только несколько больных — 5 (17 %) с мик роспоридиозом имели хроническую диарею более 4 х недель, в то время как в других исследованиях у пациентов с микроспоридиозом диарея бо лее 4 х недель наблюдалась в 10–90% случаев. В среднем, длительность диареи у пациентов с микроспоридиозом составила 11 дней. Однако и в нашем исследовании, этот показатель был достоверно выше, чем у па циентов без микроспоридиоза (5 дней).

Снижение массы тела было выявлено у подавляющего большинства (89%) пациентов с микроспоридиозом. У большей части пациентов масса тела снизилась более чем на 10%. Такая же закономерность была проде монстрирована в других исследованиях. Резкое снижение массы тела мо жно считать еще одним подтверждением нарушения процессов всасыва ния питательных элементов у пациентов с микроспоридиозом.

Заключение. Микроспоридиальная инфекция в Санкт Петербурге яв ляется распространенным оппортунистическим заболеванием у пациен тов с ВИЧ инфекцией. Микроспоридии преимущественно поражают лиц, со снижением CD4 T+ лимфоцитов <100кл/мкл. Наличие микро споридий приводит к развитию длительной (больше 10 дней) диареи, со провождающейся синдромом мальабсорбции, приводящей к выражен ной (>10%) потере массы тела. Данное исследование указывает на необ ходимость диагностики и лечения микроспоридиозов, по крайней мере, у ВИЧ инфицированных больных с низким иммунным статусом и сим птомами длительной диареи.

71

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ*

Проблема профилактики, диагностики и лечения одонтогенных флег мон челюстно лицевой области продолжает оставаться актуальной, так как они часто приводят к развитию осложнений, представляющих серь езную опасность для жизни больных, а в некоторых случаях приводят к летальным исходам. Лечение инфекционно воспалительных заболева ний головы и шеи у ВИЧ инфицированных больных является важным и недостаточно изученным разделом.

Растет число ВИЧ инфицированных пациентов, обращающихся за по мощью к хирургам в связи с продолжающейся во всем мире пандемией ВИЧ инфекции. У 25% больных с ВИЧ инфекцией в течение жизни воз никают показания для оперативного лечения. Сегодня этот показатель представляется нам значительно более высоким.

В лечении ВИЧ инфекции можно выделить ряд основных направлений, решение которых позволит оказывать пациентам медицинскую помощь надлежащего качества и в полном объеме. Одним них является своевре менное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВА АРТ), которая увеличивает продолжительность жизни больных и улучшает ее качество. Второе направление — это борьба с вторичными заболевания ми. ВИЧ инфекция приводит к иммуносупрессии, вследствие которой происходит активация и (или) заражение оппортунистическими инфекци ями. Многие оппортунистические инфекции развиваются параллельно, утяжеляя состояние больного, приводят к прогрессированию СПИДа.

Больше чем в два раза в стоматологическом отделении Санкт Петер бургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционны ми заболеваниями в 2009 году выросло количество хирургических опера ций ВИЧ инфицированным больным, по сравнению с 2007 годом.

* — По материалам публикации: Н.И.Маковская, В.В.Рассохин, А.В.Васильев.

Воспалительные заболевания челюстно лицевой области у ВИЧ инфицированных больных // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2011.— Т. 3—№ 3.— С. 71–75.

72

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Существуют клинические особенности течения флегмон челюстно ли цевой области у ВИЧ инфицированных пациентов. Количество ВИЧ инфицированных пациентов с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции растет, что приводит к необходимости комплексного изучения этой проблемы.

Целью исследования является изучение клинических и эпидемиологи ческих особенностей течения одонтогенной инфекции и ее осложнений у ВИЧ инфицированных пациентов для усовершенствования алгоритмов лечения, способов прогноза, профилактики заболеваний и улучшения качества оказания медицинской помощи данной группе больных.

Материалы и методы. Исследование основано на наблюдении за 107 ВИЧ инфицированными больными с острой одонтогенной инфекцией головы и шеи, которым было проведено стационарное лечение в город ской больнице №15. Больные были разделены на две группы: принимаю щие и не принимающие ВААРТ. Проанализированы истории болезни, а также карты диспансерного наблюдения ВИЧ инфицированных боль ных в Санкт Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Пациенты включались в группу исследования на основании следую щих критериев: подтвержденная ВИЧ инфекция; госпитализация в ста ционар по экстренным показаниям по поводу осложнений острой одон тогенной инфекции; отсутствие антибактериальной терапии в течение последних трех месяцев до поступления в стационар; отсутствие тяжелой хронической патологии.

Контрольная группа состояла из 100 ВИЧ негативных пациентов, которые соответствовали тем же критериям и проходили стационарное лечение в связи с острыми одонтогенными заболеваниями челюст но лицевой области.

Использованы клинические методы исследования (сбор анамнеза жизни и заболевания, объективный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови; серологические, инструмен тальные и микробиологические методы). Также проводили специфиче ские методы диагностики ВИЧ и иммунологические тесты для опреде ления популяционного состава лимфоцитов крови. Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компью

73

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

тере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2007 и STATISTICA 6.0.

Результаты и их обсуждение. Среди ВИЧ инфицированных больных с острыми одонтогенными заболеваниями головы и шеи преобладали мужчины (71%). Средний возраст пациентов составил 27,5±1,5 лет. Во всех наблюдениях ВИЧ инфекция была диагностирована до поступ ления в стационар.

Распределение ВИЧ инфицированных пациентов с острыми одонто генными заболеваниями головы и шеи, госпитализированных в стацио нар в период с 2005 по 2010 гг..

Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке. При поступлении в стационар у 56% пациентов состояние было расцене но как тяжелое, у 30% — средней степени тяжести и у 14% больных — удо влетворительное.

Патогенез всех заболеваний был связан с поражением моляров нижней челюсти. Чаще всего острые осложнения одонтогенной инфекции возни кали от нижнего первого моляра (58%), от нижнего второго моляра в 30% случаев, а реже всего от нижнего третьего моляра — у 12% ВИЧ инфици рованных пациентов. Почти такое же соотношение выявлено в контроль ной группе у ВИЧ негативных больных. Входными воротами для воспали тельных заболеваний челюстно лицевой области у ВИЧ негативных паци ентов в 60% являлись нижние первые моляры, в 30% — нижние вторые мо ляры и реже всего (у 10 больных) это были нижние третьи моляры. Вероят но, полученные данные можно объяснить более поздним прорезыванием третьих моляров нижней челюсти и более поздним развитием кариеса.

Маркеры гепатитов регистрировались у 98 больных, из них антитела

квирусу гепатита С (анти HCV) были выявлены у 75 человек, антитела

квирусу гепатита В (HBsAg) определялись у 15 человек. Сочетание мар керов гепатита С и В обнаружены у 8 пациентов. Никаких клинических проявлений хронического заболевания печени у пациентов в стационаре не было выявлено.

Чаще всего у пациентов были диагностированы флегмоны головы и шеи — в 52,3%, одонтогенный остеомиелит встречался у 25,3%, поднад костничные абсцессы — у 22,4% ВИЧ инфицированных больных.

74

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Одонтогенная инфекция у пациентов была вызвана бактериями, насе ляющими ротовую полость, чаще всего была полимикробной (51,4%). У 28% пациентов Streptococci (Streptococcus viridans, Streptococcus fae calis) выступали как изолированная одонтогенная инфекция, а у 11,2% причиной воспалительного процесса являлись только Staphylococci (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus sapro phyticus). Pseudomonas aeruginosa была выявлена у 9,4% ВИЧ инфициро ванных больных с острыми одонтогенными воспалительными заболева ниями головы и шеи.

В контрольной группе преобладала смешанная грамотрицательная флора. Синегнойная палочка являлась возбудителем острой одонтоген ной инфекции только в одном случае.

Больные первой группы были разделены на две подгруппы: пациенты, получающие ВААРТ (50 человек) и больные, которым на момент госпи тализации в стационар данная терапия не проводилась (57 человек). Дос товерные различия между данными группами заключаются в том, что для ВИЧ инфицированных пациентов, которым не проводится ВААРТ, ха рактерна большая длительность сохранения гипертермии (р<0,001), бо лее высокие значения температуры тела при поступлении (р<0,001), дли тельное пребывание в реанимации (р<0,005) и удлинение койко дня в стационаре в среднем до 45 суток (р<0,001).

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти был диагностирован у 27 ВИЧ инфицированных пациентов. На рентгенограммах нижней челюсти в данных случаях выявлялись участки костной деструкции.

Флегмона головы и шеи у 3 пациентов была осложнена медиастини том. Все пациенты с медиастинитами не получали ВААРТ.

Для диагностики одонтогенного медиастинита выполняют рентгено логическое исследование шеи в прямой и боковой проекциях, для опре деления расширения тени заглоточного пространства, наличия газа в мягких тканях и в ретрофарингеальном пространстве. Рентгенологиче ское исследование грудной клетки в прямой проекции позволяет диагно стировать расширение срединной тени, нечеткость ее контуров; в боко вой проекции визуализируется затемнение ретростернального простран ства. Расширение границ средостения и заглоточного пространства шеи

75

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

бывает далеко не у всех больных. Это зависит от механизма развития вос палительного процесса в клетчатке средостения.

На ранних этапах развития медиастинита рентгенография оказывается малоинформативной. В результате затека не наблюдаются рентгенологи чески определяемые признаки медиастинита в виде расширения тени средостения и заглоточного пространства шеи. Это можно объяснить ге нерализацией инфекции и изначальным септическим поражением клет чатки средостения вследствие метастазирования инфекции.

Выполнение компьютерной томографии — необходимое условие для диагностики таких грозных осложнений одонтогенной инфекции, как флегмоны и медиастиниты. Метод информативен особенно в тех случаях, когда местные признаки воспалительного процесса выражены нечетко. Воспалительный процесс в клетчатке средостения при компьютерной то мографии визуализируется как повышение плотности жировой ткани, на фоне которой дифференцируются неоднородные структуры средосте ния, наблюдается стертость изображения сосудов. Возможность улучше ния исходов при медиастините находится в прямой зависимости от свое временной диагностики и раннего оперативного вмешательства.

Лечение одонтогенного медиастинита у ВИЧ инфицированных паци ентов основывается на общепринятых подходах челюстно лицевой хи рургии воспалительных заболеваний. Активное хирургическое лечение гнойных заболеваний патогенетически обосновано и практически оправ дано, так как способствует сокращению сроков лечения, достижению хо роших функциональных результатов и снижению летальности.

Программа комплексного лечения одонтогенных флегмон глубоких клетчаточных пространств шеи, осложненных медиастинитом, заключает ся в реализации следующих патогенетически обоснованных мероприятий:

—экстренное оперативное вмешательство, которое включает раскрытие под общим наркозом клетчаточных пространств шеи, активном дре нировании и санации очагов хронической одонтогенной инфекции, явившихся причиной воспалительного процесса;

—при оперативном пособии использование малотравматичного шейно го доступа к средостению (В.И.Разумовский, 1899). Рассечение тканей выполнялось вдоль переднего края левой грудино ключично сосце видной мышцы, а потом отводился сосудисто нервный пучок вместе

76

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

с грудино ключично сосцевидной мышцей кнаружи. Этот доступ по зволяет осуществить адекватное раскрытие флегмон глубоких клетча точных пространств шеи, прежде всего — заглоточного пространства, а также провести обязательную активную аспирацию гноя из средо стения;

—подавление возбудителя инфекции с учетом чувствительности микро организма;

—коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений;

—мероприятия направленные на устранение интоксикации;

—повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма.

Лечебные мероприятия через 2–3 суток обеспечивают снижение инто ксикации, температуры тела, улучшение самочувствия больного. Если этого не происходит, есть основания полагать, что отток гноя недостато чен, или можно думать о возможности каких либо инфекционно воспа лительных осложнений.

Исследование показателей иммунного статуса было проведено всем пациентам. В зависимости от выраженности снижения количества CD4 лимфоцитов на момент госпитализации пациенты были разделены на 4 подгруппы. Первая подгруппа составила 35 человек с количеством CD4 лимфоцитов больше 350 кл/мкл. Вторую подгруппу (28 больных) соста вили пациенты, у которых количество CD4 лимфоцитов было больше 200 кл/мкл. В третью подгруппу были включены 31 пациент, у которых количество CD4 лимфоцитов было 100–200 кл/мкл, в четвертую — 13 че ловек с количеством CD4 лимфоцитов менее 100 кл/мкл.

Всем пациентам было проведено оперативное лечение. Больным с флегмонами головы и шеи были выполнены операции — вскрытие флегмоны, 56 пациентам постоянно проводилось проточно промывное дренирование ран. При остеомиелите оперативное пособие состояло из вскрытия и дренирования гнойного очага с последующей секвестрэкто мией (27 операций). При диагностировании абсцессов выполнялось их вскрытие и дренирование (24 пациента).

В основу лечения острых одонтогенных инфекционно воспалитель ных заболеваний головы и шеи были положены следующие принципы: неотложное хирургическое лечение, этиологически обоснованная анти

77

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

бактериальная терапия. Данная тактика привела к хорошим результатам, в исследуемой группе не наблюдалось летальных исходов, несмотря на то, что по данным литературы смертность от флегмон головы и шеи в сред нем составляет 3–5%.

Заключение. Своевременная санация и поддержание здорового микро биотического баланса полости рта, лечение зубов с кариесом имеют осо бое значение в профилактике развития одонтогенных инфекций у ВИЧ инфицированных пациентов. Диспансерное наблюдение и лечение у сто матолога крайне необходимы для профилактики острых одонтогенных воспалительных заболеваний головы и шеи. Прогрессирующая иммуно супрессия у ВИЧ инфицированных пациентов, не принимающих ВААРТ, увеличивает продолжительность послеоперационного и лихора дочного периодов, восстановительных процессов, длительности очище ния гнойной раны, что приводит к увеличению сроков госпитализации, ухудшению результатов лечения. У таких пациентов увеличивается риск развития таких серьезных осложнений как нисходящий медиастинит, сепсис и нередко летальных исходов.

Для лечения одонтогенных флегмон челюстно лицевой области у ВИЧ инфицированных пациентов следует придерживаться следующей тактики: экстренное оперативное лечение, дренирование и санация оча гов хронической одонтогенной инфекции, массивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, коррекция гемо динамических и метаболических нарушений, борьба с интоксикацией, повышение неспецифической резистентности и иммунологической реа ктивности организма.

78

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВИЧ/СПИД БОЛЬНЫХ*

Согласно данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в России большинство людей, инфицированных вирусом им мунодефицита человека, имеют латентную стадию заболевания. В то же время с каждым годом число больных с ВИЧ инфекцией, нуждающихся в стационарном лечении, и число летальных исходов, связанных с ВИЧ инфекцией, существенно увеличивается.

Одна из основных причин госпитализации и смерти больных с ВИЧ инфекцией — поражение органов дыхания. Тяжелая легочная патология у больных с ВИЧ инфекцией может быть обусловлена бактериальными, вирусными и грибковыми пневмониями и прежде всего туберкулезом. Учитывая возрастающее число нуждающихся в стационарном лечении больных с ВИЧ инфекцией, имеющих разнообразную легочную патоло гию и различную степень иммуносупрессии, представляется актуальным определение этиологического спектра, частоты и характера поражения нижних дыхательных путей у таких пациентов.

Цель работы: изучить особенности поражения нижних дыхательных путей у ВИЧ инфицированных на различных стадиях.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с диагнозом ВИЧ инфекция за период 2004–2010 гг. Проанализированы результаты и исходы лечения 743 боль ных специализированного отделения государственного учреждения здра воохранения «Новгородская областная инфекционная больница».

Всем больным проведено комплексное обследование, включая рентге нологическое исследование легких, бактериологическое исследование мокроты и крови для определения микрофлоры, микроскопия мокроты для выявления кислотоустойчивых палочек, исследование количества лимфоцитов CD4 в крови методом проточной цитофлюорометрии и у по

* — По материалам публикации: О.В.Азовцева, Г.С.Архипов, Е.И.Архипова, С.А.Бузунова, В.Р.Вебер. Особенности поражения органов дыхания у ВИЧ/СПИД больных на разных стадиях иммуносупрессии // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2011.— Т. 3—№ 4.— С. 62–66.

79