ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

использовали метод статистической регрессии с ЛУ МБТ в качестве зави симой варианты и независимых вариант (пол, возраст, ВИЧ статус, ре жим содержания и длительность пребывания в пенитенциарных учрежде ниях), отдельно для впервые выявленных больных и лиц из контингента. Для оценки взаимосвязи факторов риска и развития лекарственно — ус тойчивых форм туберкулеза в изучаемых группах применяли метод отно шения шансов (OR). Для сравнения качественных данных применяли критерии c2, либо Фишера–Ирвина. Применялись программы Statistica 6.0 и Excel 2003 в операционной среде Windows ХР.

Все пациенты дали письменное информированное согласие на прове дение исследования.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении анамнеза те чения туберкулеза в группах пациентов по возрасту, полу, наличию ВИЧ инфекции обнаружилось, что больные старшей возрастной группы и женщины чаще относились к контингентам больных туберкулезом (p<0,05). В то же время, длительное течение туберкулеза наблюдалось у 29,7% ВИЧ негативных больных и лишь у 7,1% пациентов с сочетанием ВИЧ инфекции и туберкулеза (p<0,001).

Анализ встречаемости лекарственно устойчивого туберкулеза среди контингентов по туберкулезу показал предсказуемое преобладание ЛУ форм заболевания у ранее болевших туберкулезом пациентов.

Изучена возможная взаимосвязь факторов риска и развития ЛУ форм туберкулеза. Выявить статистически значимое влияние пола, возраста па циентов, ВИЧ статуса, режима содержания и давности пребывания в за ключении на выявление у больных лекарственно — устойчивых форм ту беркулеза не удалось (р>0,05 для всех групп).

В спектре первичной лекарственной устойчивости МБТ преобладала устойчивость МБТ к стрептомицину, изониазиду и рифампицину. Пре валентность первичной МЛУ МБТ составила 44,6%. Все случаи МЛУ МБТ сопровождались также устойчивостью к стрептомицину. Реже всего наблюдалась устойчивость к офлоксацину, встречаемость широкой ле карственной устойчивости МБТ составила 6,5%.

Профили ЛУ МБТ у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ ин фекции и у ВИЧ негативных больных туберкулезом в целом были идентичны. В то же время резистентность МБТ к канамицину у ВИЧ

230

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

позитивных пациентов наблюдалась в полтора раза чаще, чем у боль ных туберкулезом без ВИЧ инфекции (33,6% и 21,9%, соответственно). Монорезистентность МБТ несколько чаще встречалась у ВИЧ нега тивных пациентов (4,6%).

Количество CD4 лимфоцитов в крови удалось определить у 62 боль ных с ВИЧ инфекцией и впервые выявленным активным туберкулезом. Уровень CD4 лимфоцитов широко варьировал от трех до 1115 кле ток/мкл (медиана 155 клеток/мкл, 51–420, 25–75%). При этом у 17,7% больных (n=11) содержание CD4 было в пределах нормы, у 29% (n=18) имелось умеренное снижение уровня CD4 в пределах от 200 до 500 кле ток/мкл, у большинства больных 53,2% (n=33) определялось крайнее снижение показателя — меньше 200 клеток/мкл.

Статистически достоверных различий в спектре первичной рези стентности МБТ у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией с различ ным уровнем CD4 лимфоцитов не получено. В то же время, в группе пациентов с низким уровнем CD4 (менее 200 клеток/мкл) устойчи вость МБТ к изониазиду наблюдалась несколько чаще, а к канамици ну — в 1,4 раза реже, чем у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией с уровнем CD4 более 200 клеток/мкл.

Среди изученных нами пациентов лекарственно устойчивые формы МБТ обнаружены более чем у 60% впервые выявленных больных тубер кулезом и у подавляющего большинства (92,5%) больных из континген тов. При этом встречаемость первичной МЛУ МБТ составила 44,6%, что значительно отличается от данных, представленных R.Fry и соавт, 2005, но в то же время является сходным с исследованиями, проведенными на рубеже XX и XXI столетий в пенитенциарных учреждениях России и ря да бывших республик СССР.

По данным отечественных и зарубежных исследователей встречае мость лекарственно — устойчивого туберкулеза у гражданского населе ния значительно ниже, чем в пенитенциарных учреждениях. Этому спо собствует широкое распространение в пенитенциарных учреждениях штамма Beijing, ассоциируемого с возникновением МЛУ МБТ. По дан ным А.М.Пантелеева первичная МЛУ МБТ среди лиц, освободившихся из учреждений ФСИН, составила 56,1%. В то же время, A.Skrahina et al. сообщила о 35,3% встречаемости форм туберкулеза с МЛУ МБТ в респуб

231

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

лике Беларусь, при этом уровень МЛУ МБТ среди бывших заключенных и остального населения был сходным.

Встречаемость сочетания ВИЧ инфекции среди больных с впервые выявленным туберкулезом в нашем наблюдении составила 67,2% случа ев. Установлено, что этот показатель в других регионах Российской Фе дерации исследовался среди всех контингентов больных туберкулезом и в период времени, предшествовавший 2005 г., и поэтому значительно ниже, чем данные, полученные в настоящем исследовании.

По данным литературы, мнение о влиянии ВИЧ инфекции на разви тие эпидемии туберкулеза с ЛУ МБТ до конца не сформировано. Уже

в1990 х годах в зарубежной печати появились сообщения о вспышках ле карственно устойчивых форм туберкулеза среди ВИЧ инфицированных

втюрьмах или лечебных учреждениях закрытого типа.

V.V.Yerokhin и соавт, 2001 отмечает более частую встречаемость форм туберкулеза с МЛУ МБТ у ВИЧ инфицированных с низким уровнем CD4 лимфоцитов. Как предполагают R.Loddenkemper и соавт, 2002, у больных с угнетением иммунитета повышена вероятность выявления штаммов МБТ с МЛУ, как потенциально менее вирулентных. Ряд авто ров указывают на совпадение таких групп риска по ВИЧ инфекции и ту беркулезу, как частые госпитализации в стационар и постоянный контакт с маргинальными слоями населения.

Частая встречаемость микст инфекции, вызванной ВИЧ и МЛУ фор мами МБТ, выявленная в данном исследовании, вероятнее всего являет ся совпадением синхронно возникших вспышек этих двух заболеваний. Таким образом, быстрый темп роста превалентности ВИЧ инфекции в гражданском и пенитенциарном секторе, и длительная изоляция лиц с низким социальным статусом в неблагоприятных социально бытовых условиях учреждений ФСИН способствуют сложению факторов риска по заболеванию туберкулезом и ВИЧ инфекцией во временных и про странственных пределах.

В нашем исследовании сходные спектр и встречаемость лекарственной устойчивости МБТ среди ВИЧ негативных и ВИЧ позитивных больных туберкулезом подтверждают, что в условиях учреждений ФСИН вероят ность заражения лекарственно чувствительным или резистентным штам мом МБТ у них была одинаковой. Обследованные нами ВИЧ позитивные

232

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

пациенты до выявления у них туберкулеза не получали антиретровирусной терапии, что делало их крайне восприимчивыми к заболеванию туберкуле зом. Данный факт может объяснить частую встречаемость больных с соче танием ВИЧ инфекции и туберкулеза в условиях учреждений ФСИН.

Результаты определения уровня CD4 крови позволили оценить, имелось ли влияние снижения иммунитета у больных с ВИЧ инфекцией на вспыш ки МЛУ форм туберкулеза в условиях учреждений ФСИН. В целом встре чаемость и спектр ЛУ МБТ у обследованных нами больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией с различной степенью иммунодефицита были иденти чными. Таким образом, следует исключить возможное непосредственное влияние ВИЧ инфекции на патоморфоз туберкулеза с ЛУ МБТ у больных сочетанной патологией, находящихся в учреждениях ФСИН. Сходные данные о встречаемости ЛУ МБТ у больных туберкулезом и ВИЧ инфек цией с различным иммунным статусом сообщает А.М.Пантелеев.

Отмечено увеличение доли больных туберкулезом и ВИЧ инфекци ей с первичной ЛУ МБТ к канамицину. Возможной причиной следует рассматривать использование у этих пациентов амикацина в качестве антибиотика широкого спектра действия на этапе первичной диагно стики. С учетом кросс резистентности МБТ к канамицину и амикаци ну, применение последнего могло привести к формированию и/или потенцированию ЛУ МБТ к канамицину. Как уже упоминалось, ВИЧ позитивные пациенты входят в группу риска по туберкулезу ввиду бо лее частого посещения стационара.

Повышенная в 1,4 раза встречаемость устойчивости МБТ к изониази ду у больных с ВИЧ инфекцией с резким снижением иммунитета может указывать на проведение этим пациентам химиопрофилактики туберку леза незадолго до момента заболевания активным туберкулезом.

Поскольку ни один из обследованных нами больных с ВИЧ инфекци ей до выявления туберкулеза не получал АРВТ, у них имело место «есте ственное» прогрессирующее течение ВИЧ инфекции. Таким образом, в рамках проведенной работы мы не имели возможности изучить спектр лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом и ВИЧ ин фекцией с синдромом восстановления иммунной системы вследствие АРВТ, а так же сравнение характера ЛУ МБТ у больных туберкулезом, впоследствии заболевших ВИЧ инфекцией.

233

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ШЛУ определяли как устойчивость к изониазиду, рифампицину, ка намицину и офлоксацину. Поскольку на момент обследования боль ных у нас не было возможности проводить исследования лекарствен ной устойчивости к амикацину и капреомицину, а до 2007 года — и к офлоксацину, истинная встречаемость ШЛУ форм туберкулеза

уэтих пациентов могла быть выше.

Висследовании представлена выборка больных туберкулезом с поло жительными результатами культуральных исследований, не вполне кор ректным будет экстраполяция результатов на всех больных активным ту беркулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Заключение. У больных туберкулезом, находящихся в пенитенциар ных учреждениях г. Санкт Петербурга и Ленинградской области, отме чается частая встречаемость первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии прямой взаимо связи между ВИЧ инфекцией и встречаемостью лекарственной устойчи вости микобактерий туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.

Вобследованной группе больных с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением в течение изученного периода в большинстве слу чаев отмечалось сочетание туберкулеза и ВИЧ инфекции. Однако, суще ственных различий характера лекарственной устойчивости микобакте рий у ВИЧ инфицированных пациентов и больных туберкулезом без ВИЧ инфекции выявлено не было.

Целесообразны дальнейшие исследования эффективности химиопрофи лактики туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией, находящихся в учрежде ниях ФСИН, с возможным внесением изменений длительности профилак тики, числа и перечня применяемых для этого лекарственных препаратов.

234

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В НАЧАЛЕ XXI ВЕКА*

23 сентября 2009 г. в Санкт Петербурге состоялась научно практичес кая конференция «Проблемы ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов в на чале XXI века» — Виноградовские чтения, посвященные памяти Елены Николаевны Виноградовой, доктора медицинских наук, профессора, ру ководителя Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (1999–2007 гг.).

В организации конференции наряду с Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт Петербурга, Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями приняли участие Клиничес кая инфекционная больница им. С.П.Боткина и Центр медицинской про филактики Санкт Петербурга. Все организационные и технические рабо ты осуществлял Балтийский медицинский образовательный центр.

Большой медицинский форум, каким явились Виноградовские чтения, собрал более 250 участников, в том числе главных врачей Центров СПИДа регионов России: Ямало Ненецкого, Вологодского, Казанского, Мурман ского и др., специалистов различных медицинских специальностей, пред ставителей общественных организаций, руководителей городского и рос сийского здравоохранения. Также в работе конференции активное участие приняли ведущие специалисты ЛПУ, учебных и научных медицинских уч реждений города, академики и члены корреспонденты РАМН.

Конференцию открыл председатель Комитета по здравоохранению Правительства Санкт Петербурга профессор Ю.А.Щербук. В своем при ветственном слове к участникам он заострил внимание на важности реше ния вопросов, связанных с противодействием распространению ВИЧ ин фекции в Санкт Петербурге, проблемах, возникающих перед практичес ким здравоохранением, на ключевой роли городского Центра СПИДа в ре ализации планов по сдерживанию эпидемии ВИЧ инфекции. Он также почтил память рано ушедшей из жизни Е.Н.Виноградовой.

* — По материалам публикации: В.В.Рассохин. «Проблемы ВИЧ инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века» Виноградовские чтения // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2009.— Т. 1—№ 2.— С. 110–115.

235

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Первый доклад сделал Руководитель СПб Центра по профилактике

иборьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями академик РАМН Н.А.Беляков. Он посвятил свой доклад памяти Е.Н.Виноградовой, ее яр кой жизни и творческой деятельности, остановился на вопросах дальней шего развития Центра СПИДа. Привлек внимание участников конфе ренции к необходимости консолидировать усилия медицинских работ ников, социальных служб, общественных организаций, учебных и науч ных центров, интеллигенции города на решении наиболее актуальных вопросов, касающихся заболеваемости ВИЧ.

Главный инфекционист города профессор А.Г.Рахманова в своем докладе «Развитие службы ВИЧ инфекции в Санкт Петербурге» рас сказала о становлении службы СПИДа в СССР, о том, чем была обу словлена необходимость создания региональных центров по профила ктике и борьбе со СПИДом. Уделила внимание совершенствованию нормативно правовой базы ВИЧ медицины в РФ и Санкт Петербурге, усилению позиций общественных организаций в вопросах профилак тики распространения ВИЧ инфекции, развитию гепатологической службы, формированию мультидисциплинарных подразделений в рай онах города для повышения доступности оказываемой медицинской помощи и социальной поддержки людям, живущим с ВИЧ, поделилась своими планами на будущее.

Главный врач городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Бот кина профессор А.А.Яковлев,— «Хронические вирусные гепатиты

иВИЧ инфекция». На основании многолетних наблюдений обосновал общие проблемы этих двух инфекций в вопросах диагностики, эпидеми ологии, организации лечебного процесса, акцентировал внимание на отечественных и мировых направлениях в развитии вирусных заболева ний, их социальной значимости. Также были освещены вопросы выявле ния и коррекции побочных реакций у коинфицированных пациентов, получающих противовирусную терапию. Представил данные о частоте выявления депрессии на фоне лечения, причинах ее возникновения

ифармакологическом взаимодействии антидепрессантов и противовиру сных/антиретровирусных средств. Обсудил проблему цитопении на фоне терапии хронического вирусного гепатита С и сформулировал подходы по коррекции анемии и нейтропении.

236

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Заместитель главного врача по медицинской части профессор Е.В.Сте панова сделала доклад «Реализация идей Е.Н.Виноградовой в клинике Центра СПИДа». Остановилась на этапах становления клинической базы Центра СПИДа, процессе объединения стационара и поликлинической службы, создании в центре новых подразделений. Центр СПИДа ранее объединился с Городским гепатологическим центром с целью выполне ния задач по этапному лечению больных с хроническими вирусными ге патитами, в том числе у больных с ВИЧ инфекцией, комплексной тера пии цирротической стадии гепатитов, включая хирургические методы ле чения. Мультидисциплинарный подход к лечению сложных ВИЧ инфи цированных больных в отделении паллиативной медицины Центра СПИ Да — первого в Российской Федерации отделения паллиативной медици ны, открытого в 2002 г., стал реальной основой для работы этого отделе ния. Отделение материнства и детства организовано в 2006 г. в связи с уве личением числа ВИЧ инфицированных беременных женщин и детей. Большая роль отводится проведению обучения специалистов лечебной

идиагностической служб Центров СПИДа, инфекционных больниц, КИ Зов и наркологической службы по предусмотрению возможности работы команды специалистов. Одним из важнейших направлений работы Цент ра СПИДа является совершенствование качества оказания медицинской

идругих видов помощи больным с ВИЧ инфекцией.

Заместитель главного врача по организационно методической работе Центра СПИДа Г.В.Волкова в докладе «Эпидемиология и статистика ВИЧ инфекции и хронических гепатитов в Санкт Петербурге» сообщи ла, что в Санкт Петербурге эпидемиологическое слежение за заболевае мостью парентеральными вирусными гепатитами, включая хронические, ведется с 1965 года, а за ВИЧ инфекцией — с 1987 года. Проведенный анализ заболеваемости за более чем 20 летний период, выявил ряд зако номерностей и особенностей в проявлении эпидпроцесса при ВИЧ ин фекции и гепатитах.

В течение всех лет слежения уровень заболеваемости острыми и хро ническими вирусными гепатитами, а также ВИЧ инфекцией значитель но превышал среднероссийский. Динамика заболеваемости по годам от ражает общероссийскую ситуацию, как по парентеральным гепатитам, так и по ВИЧ инфекции, и обусловлена в годы их подъема и пика

237

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

(1999–2002 гг.) вовлечением в эпидемию потребителей инъекционных наркотиков. В последующие годы снижение уровня заболеваемости и от носительной его стабилизации объясняется уменьшением значимости внутривенной наркомании.

Официально регистрируемая заболеваемость указанными инфекция ми существенно ниже истинного числа зараженных, т. к. у большинства из них отсутствуют симптомы заболевания или недостаточно манифестны, что и ограничивает обращение больных за медицинской помощью. Осо бенностью последних 7 лет является снижение заболеваемости острыми парентеральными гепатитами с одновременным ростом числа больных хроническими формами, требующими противовирусной терапии.

Глава Представительства АМСЗ в Российской Федерации И.С.Юрке вич в докладе — «Подготовка медицинских кадров по проблемам ВИЧ медицины» поделилась опытом обучения врачей и других специалистов на базе вузов и клиник Санкт Петербурга. СПб Центр СПИДа является основным партнером в образовательной программе наряду с СПб Госу дарственным университетом им. И.П.Павлова и Балтийским медицин ским образовательным центром, по международному обучению в облас ти ВИЧ медицины. Многолетняя программа сотрудничества в 2010 г. за вершается изданием курса лекций руководства «ВИЧ медицина».

Почетным участником форума был Главный Государственный сани тарный врач России академик РАМН Г.Г.Онищенко. В своем выступле нии Г.Г.Онищенко оценил ситуацию, связанную с распространением ВИЧ инфекции в России, назвал ее «Глобальной проблемой всего чело вечества». Он дал высокую оценку работы службы ВИЧ инфекции в Санкт Петербурге и высказал теплые слова, посвященные памяти про фессора Е.Н.Виноградовой.

Директор по управлению качеством Университетской Исследова тельской Компании О.В.Чернобровкина в докладе «Модели организа ции службы СПИДа в мегаполисе» рассказала о городском проекте «Ле чение уход и поддержка пациентов с ВИЧ инфекцией». Целью проекта является оказание поддержки Российским партнерам в разработке, вне дрении и распространении организационной модели предоставления лечения, ухода и поддержки больных с ВИЧ инфекцией на муници пальном/районном уровне.

238

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

С этой целью был разработан алгоритм оказания помощи и предоста вление ВААРТ больным с ВИЧ инфекцией и результатом работы стало значительное увеличение доли больных, состоящих на диспансерном учете. Удалось добиться решения следующих вопросов: организация скрининга больных с ВИЧ инфекцией на туберкулез в условиях поли клиник; создание системы подготовки тренеров и проведение обучения персонала, консультирование больных при наличии ВИЧ инфекции; налаживается процесс обмена информацией о больных с ВИЧ инфекци ей между учреждениями.

Директор НИИ детских инфекций академик РАМН Ю.В.Лобзин — «Детские инфекции: проблемы и пути их решения». В патологии детей особо важное место занимают инфекционные болезни, где их доля пре вышает 70%. Ведущими возбудителями детских инфекций являются ви русы (до 0,7%), в первую очередь, вирусы гриппа и других респираторных инфекций. Роль других вирусных патогенов (возбудителей гепатитов, нейроинфекций), а также бактерий в общей заболеваемости детей значи тельно ниже, однако с ними связано большинство случаев неблагоприят ных исходов, тяжелого течения, осложнений и инвалидизации. В Россий ской Федерации зарегистрировано более 600 тысяч детей инвалидов (12,3% от общего числа), причем в 30% случаев причиной инвалидизации являются перенесенные инфекции. Эффективность лечения детских ин фекций определяется, в основном, организацией и преемственностью оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, своевре менной и достоверной этиологической диагностикой, а также наличием средств этиотропной и патогенетической терапии.

Основным методом профилактики детских инфекций является вакци нация. Задачей является научное обоснование расширения национально го календаря прививок за счет включения вакцин против менингококко вой, пневмококковой, гемофильной типа В, ротавирусной, папилломо вирусной инфекций, а также ветряной оспы и возрастной ревакцинаций против коклюша. Необходимо обеспечить адекватное финансирование с использованием разных источников, совершенствовать законодатель ную базу, налаживать мониторинг эффективности и безопасности вак цин, внедрять автоматизированные системы и информационные сети, создать сеть референтных диагностических лабораторий.

239