ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ных лиц. Одним из частых проявлений ВИЧ инфекции является синдром лимфаденопатии. Этот синдром обычно представлен широким спектром оппортунистических инфекций и новообразований, включая туберкулез, и ряд авторов показал достаточно высокую распространенность лимфа денитов туберкулезной этиологии у ВИЧ серопозитивных лиц.

Целью данного исследования явилось определение роли и эффективности применения биопсии увеличенных периферических лимфатических узлов, как одного из методов раннего выявления туберкулеза среди больных с ВИЧ инфекцией. Для лучшей оценки социально демографических, эпидемиоло гических и клинических особенностей туберкулеза у ВИЧ позитивных лиц участники исследования были разделены на две группы: больные с перифе рическим лимфаденитом туберкулезной и нетуберкулезной этиологии.

Материалы и методы исследования. Больные с ВИЧ инфекцией, посе щавшие Центр СПИД Ленинградской области в период с марта 2011 по апрель 2012 года были осмотрены врачем фтизиатром с целью раннего выявления туберкулеза. В исследование были включены пациенты, имев шие увеличенные периферические лимфатические узлы (>1,5 см), за ис ключением паховой локализации, которые направлялись в инфекцион ную больницу им. С.П.Боткина для диагностической биопсии.

Каждому больному, соответствующему критериям включения, было про ведено стандартное обследование: клинический анализ крови, анализ мочи, билирубин, АЛТ, АСТ, рентгенограмма органов грудной клетки, ультразву ковое исследование органов брюшной полости, число CD4 клеток, вирусная нагрузка, тесты по вирусному гепатиту С, туберкулиновая проба (RM2TE).

Каждый биоптат подвергался гистологическому анализу с окраской ге матоксилином и эозином и по методу Циль Нильсена для выявления ки слотоустойчивых микобактерий.

Также были изучены социально демографические, эпидемиологичес кие и клинические данные больных, вовлеченных в исследование. Иссле дование по типу было кросссекционным. Статистическая обработка по лученных данных обеспечена SPSS 16, для вычисления значимости раз личий переменных применялся метод углового преобразования Фишера.

Результаты исследования. Профилактическому осмотру на туберкулез подверглись 1432 больных с ВИЧ инфекцией. Критериям включения со ответствовали 40 человек (2,8%), из которых 9 (22,5%) не вошли в иссле

210

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

дование: 5 человек не дошли до больницы им. С.П.Боткина, 4 — отказа лись от участия в исследовании. Из числа выбранных пациентов биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов была произведена 31 человеку (77,5%), у которых периферические лимфадениты были пред ставлены: 19 случаями неспецифического лимфаденита, 9 случаями ту беркулезного аденита, 2 случаями злокачественной лимфомы и одним случаем не верифицированного лимфопролиферативного процесса.

Средний возраст больных, вовлеченных в исследование, составил 33,3 года (22–58 лет), пациенты с лимфаденитами туберкулезной этиологии были старше, чем те, которые не имели туберкулезного процесса (37,2% против 30,0%, p<0,02). Преобладали мужчины (61,3%), большинство па циентов работали (61,3%). Более половины из них (51,6%) были потреби телями инъекционных наркотиков (ПИН) и соответственно парентераль ный путь заражения составил 51,9%, средняя длительность употребления инъекционных наркотиков была 6,8 лет (1–14 лет). Менее половины (41,9%) участников исследования находились в местах лишения свободы (МЛС). Средняя продолжительность жизни с ВИЧ инфекцией у всех об следованных пациентов, согласно предполагаемой дате их заражения из анамнеза, была 73,5 месяцев (1–180 мес.), при этом больные с сочетанной патологией имели более длительную историю жизни с ВИЧ инфекцией, чем пациенты без туберкулеза (118 месяцев против 55,2 месяцев, p<0,03).

Другие упомянутые выше социально эпидемиологические характеристи ки при их сопоставлении в группах сравнения не имели статистически зна чимых различий. По клиническим параметрам: более половины всех паци ентов находились на поздних стадиях ВИЧ инфекции со средним числом CD4 — 293,4 кл/мл и средним числом вирусной нагрузки 147 054,9 коп/мл, при этом больные туберкулезом чаще имели поздние стадии ВИЧ инфек ции, чем больные без туберкулезного лимфаденита (88,9% против 45,5%, р<0,006). Большинство пациентов были ко инфицированы вирусным гепа титом С (ХГС), около четверти обследованных имели инфекции, передаю щиеся половым путем (ИППП) и только половина больных получали анти ретровирусную терапию (АРВТ) в течение шести и более месяцев (51,6%).

Больные туберкулезом по сравнению с пациентами без туберкулезного поражения достоверно чаще имели: в анамнезе контакт с источником за болевания в течение последних двух лет (44,4% против 13,6%, p<0,036), те

211

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

или иные маловыраженные, атипичные рентгенологические изменения в легких (66,7% против 9,1%, р<0,001), положительные результаты тубер кулиновой пробы (77,8% против 9,1%, р<0,001). Позитивная бактерио скопия мазка биоптата на кислотоустойчивые бактерии была обнаружена только у трех больных туберкулезом (33,3%). Статистически значимого влияния химиопрофилактики изониазидом, проведенной в течение пос ледних трех лет, на развитие туберкулеза у обследованных пациентов мы не установили. Тем не менее, больные без туберкулеза получали изониа зид с профилактической целью в два раза чаще, чем пациенты с аденитом туберкулезной этиологии (22,7% против 11,1%).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, увеличен ные лимфатические узлы были выявлены у 4 больных. В одном случае — у больного без туберкулеза с локализацией увеличенных лимфатических уз лов в эпигастральной зоне, и в трех случаях — у пациентов с туберкулезным аденитом с локализацией изменений у ворот печени (2 случая) и ретропери тонеально (1 случай) c достоверным различием в сопоставляемых группах (p<0,023). Лихорадка была наиболее частым клиническим проявлением ин токсикационного синдрома и преимущественно встречалась у больных с ту беркулезным аденитом (77,8%), чем у пациентов без туберкулеза (45,5%, p<0,045). Ночные поты также были обнаружены преимущественно у боль ных туберкулезом, чем у лиц с лимфаденитом не туберкулезной этиологии (55,6% против 4,5%, p<0,001). Потеря массы тела (16,1%) и кашель (6,5%) встречались реже, чем другие симптомы среди всех обследованных больных и не имели достоверных различий в сравниваемых группах.

Увеличенные лимфатические узлы у больных с ВИЧ инфекцией наиболее часто локализовывались в порядке убывания: в области шеи (54,8%), подмы шечном регионе (22,6%) и их сочетании (16,1%), реже — в надключичной об ласти в сочетании с областью шеи (6,5%). Туберкулезные изменения преиму щественно были выявлены в области шейных лимфатических узлов — шесть случаев из девяти больных с туберкулезным аденитом или 66,7%. Другие 3 больных имели туберкулезные поражения в лимфатических узлах подмыше чной и шейной областях в сочетании с подмышечной и надключичной.

Мы представляем клинический случай, который иллюстрирует свое временно выявленный туберкулез у больной с ВИЧ инфекцией с синдро мом периферической лимфаденопатии при диспансерном осмотре.

212

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Клинический случай: А, 36 лет, женщина.

Жалобы: слабость, потеря массы тела, длительная лихорадка.

Анамнез жизни: не работает, образование — среднее специальное, ку рильщик средней степени, с 1998 года — потребитель инъекционных нар котиков, последнее употребление наркотиков — в 2008 году, в МЛС была один раз в течение 3 лет (2000–2002).

Перенесенные заболевания: пневмония в детстве, хронический гаст рит, ножевое ранение грудной клетки, поликистоз яичников, бартоло нит, вирусный гепатит С.

Анамнез заболевания: Диагноз ВИЧ инфекции был установлен при ано нимном обследовании в 1999 году, путь заражения — парентеральный, предполагаемый период инфицирования — 1998 год, АРВТ, начатая в мае 2003 года, прерывалась трижды: в марте 2005, январе 2008 и марте 2010 го да. Последний раз ВАРВТ была начата в мае 2011 года. Причины плохой приверженности к лечению — употребление внутривенных наркотиков и побочные эффекты антиретровирусных препаратов.

Туберкулезом раннее не болела, был туберкулезный контакт в семье

в2009 году, получала химиопрофилактику изониазидом (0,3) три раза:

в2003 году (9 месяцев), 2007 — (6 месяцев), 2009 — (6 месяцев). В мае 2011 года гистологически выявлен туберкулез периферических (шейных) лим фатических узлов.

Объективный осмотр: В правой шейной области пальпировались уве личенные до 2 см лимфатические узлы, безболезненные, без флюктуа ции, мягкой консистенции. Данные лабораторных и рентгенологических исследований.

Корни легких структурны, не расширены, легочный рисунок не уси лен, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Данные лабораторных и рентгенологических исследований: Результаты биопсии.

Ткань лимфатического узла с многочисленными эпителиодно кле точными гранулемами с фокусами казеозного некроза в центре боль шинства гранулем, с наличием многоядерных гигантских клеток Пиро гова Лангханса. Вне гранулематозного поражения ткань лимфатичес кого узла с явлениями умеренно выраженного лимфоидного опустоше ния, со слабо выраженной фолликулярностью.

213

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Диагноз.

Основной: ВИЧ инфекция IV B (С3), прогрессирование на фоне пре рванной АРВТ.

Туберкулез периферических (шейных) лимфатических узлов, МБТ( ). Сопутствующий: Героиновая зависимость (ремиссия), Хронический вирусный гепатит С (ремиссия).

Заключение: У 36 летней пациентки, безработной, потребителя инъекци онных наркотиков в прошлом, с длительностью жизни с ВИЧ инфекцией более 10 лет, имевшей плохую приверженность к АРВТ и семейный туберку лезный контакт, неоднократно получавшей химиопрофилактику изониази дом, развился туберкулез периферических лимфатических узлов, диагности рованный гистологически. Рентгенологическая картина органов грудной клетки была без патологических изменений, число CD4 — меньше 200 кл/мл, число вирусной нагрузки — меньше 150 коп/мл на момент установления ди агноза туберкулеза. Мы предполагаем, что у больной с множеством социаль но эпидемиологических факторов риска могла развиться более тяжелая фор ма туберкулеза. Возможно, благодаря неоднократно проведенной химиопро филактике изониазидом, туберкулезный процесс был ограничен поражением периферических лимфатических узлов и выявлен своевременно гистологиче ским методом, при отрицательном результате бактериоскопии биоптата.

Обсуждение результатов. В исследовании, проведенном среди больных с ВИЧ инфекцией с синдромом лимфаденопатии при гистологической ве рификации диагноза, мы установили, аналогично заключениям других ис следований, что туберкулез, после неспецифических поражений, является наиболее частой причиной периферических лимфаденитов. Как было от мечено ранее у ВИЧ позитивных лиц встречаемость традиционных марке ров скрининга туберкулеза таких, как длительный кашель и позитивная ба ктериоскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые бактерии очень редка. Между тем, периферическая лимфаденопатия является одним из наиболее распространенных синдромов среди больных с ВИЧ инфекцией, включа ющих в себя множество заболеваний, которые требуют дифференциальной диагностики, в том числе и туберкулеза. Полученные результаты нашего исследования, несмотря на малочисленность выборки, могут предложить применение биопсии увеличенных периферических лимфатических узлов как один из доступных методов раннего выявления туберкулеза и других

214

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

оппортунистических заболеваний среди ВИЧ серопозитивных лиц на ам булаторном этапе при регулярных профилактических осмотрах.

Предполагается, что туберкулез у больных с ВИЧ инфекцией в среднем развивается через 7–8 лет от начала инфицирования ВИЧ, на фоне выра женной иммуносупрессии. Выявленное в исследовании достоверное разли чие в возрасте, где пациенты с туберкулезным аденитом оказались старше, чем больные без туберкулезного поражения свидетельствует о более позднем инфицировании ВИЧ последних. Это подтверждается меньшей длительно стью их жизни с ВИЧ инфекцией и меньшей частотой поздних стадий ВИЧ инфекции среди них. Иными словами, в данной группе пациентов ту беркулез еще «не успел» развиться в силу зависимости от различных сдержи вающих факторов, прежде всего от степени иммуносупрессии. К сожале нию, из за малочисленности выборки мы не смогли установить какого ли бо статистически значимого различия в степени угнетения иммунитета сре ди сравниваемых групп. Тем не менее, у больных с туберкулезным пораже нием при сопоставлении их с пациентами без туберкулеза преобладал ряд других эпидемиологически и клинически значимых характеристик. Боль ные туберкулезом закономерно имели более частый контакт с источником заболевания ТБ, что могло способствовать и ускорить развитие специфиче ского процесса. Лихорадка и ночное потоотделение также встречались чаще у лиц с туберкулезным лимфаденитом, чем у пациентов без туберкулеза. Ка шель, как классическое проявление туберкулеза и положительные результа ты бактериоскопии мазка биоптатов на кислотоустойчивые бактерии были отмечены редко среди обследованных больных. Такие же данные были опи саны и в других публикациях. Рентгенологическая картина у вовлеченных в исследование пациентов была представлена преимущественно: усилением легочного рисунка, незначительным расширением корней легких, мелкими фиброзными изменениями в легочной ткани и плевре и другими атипичны ми, едва заметными изменениями в легких, которые, как и положительная внутрикожная туберкулиновая реакция чаще встречались у больных с тубер кулезным лимфаденитом. Проявления положительных туберкулиновых проб в большинстве случаев регистрировались в виде папулы диаметром от 5 до 16 мм, у одного пациента был обнаружен инфильтрат размером 22 мм с некротическими изменениями. Склонность локализации лимфаденитов туберкулезной этиологии в шейной области было интересным обобщением

215

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

нашего исследования. Но с другой стороны, шейные лимфатические узлы являются мощным коллектором лимфы, поступающей со всего тела, следо вательно, лимфогенно распространяющиеся Mycobacterium Tuberculosis пре имущественно оседают в шейных лимфатических узлах.

Представленный клинический случай является типичным для началь ного развития туберкулезного лимфаденита, выявленного при целенапра вленном профилактическом осмотре больного с ВИЧ инфекцией в амбу латорных условиях. В данном клиническом разборе присутствуют соци альные и эпидемиологические факторы риска туберкулеза (безработица, длительный ПИН, пребывание в МЛС, туберкулезный контакт, плохая приверженность к АРВТ). Ниже чем 200 кл/мл число CD4, положительная туберкулиновая проба и длительная лихорадка могут рассматриваться как клинические предикторы развития туберкулеза. Рентгенологическая кар тина органов дыхания была без патологических изменений и бактерио скопия мазка биоптата — отрицательной, тем не менее, гистологически диагностирован туберкулез периферических лимфатических узлов.

Заключение. Небольшое число больных с синдромом периферической лимфаденопатии, у которых диагноз был верифицирован гистологически, может свидетельствовать о том, что туберкулез периферических узлов у больных с ВИЧ инфекцией явление не редкое. Следовательно, возника ет необходимость в более частом применении метода биопсии у ВИЧ се ропозитивных больных с периферической лимфаденопатией с целью ран него выявления туберкулеза и других оппортунистических заболеваний. Исследование также предлагает обращать внимание на: наличие контакта с источником туберкулеза, атипичные рентгенологические изменения в легких, положительный результат туберкулиновой пробы, лихорадку, ночное потоотделение и тенденцию к локализации туберкулезных лимфа денитов в шейной области у больных с ВИЧ инфекцией и учитывать их как маркеры или социальные, эпидемиологические и клинические пред посылки развития туберкулезного процесса. Крайне важно продолжение исследования по диагностике периферических лимфаденитов у ВИЧ се ропозитивных лиц с применением иммуногистохимических, ПЦР и бак териологических (культуральных) методов для подтверждения гистологи ческого заключения и сравнения полученных данных с результатами ис следований среди больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

216

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ*

Туберкулез и ВИЧ инфекция являются распространенными социаль но зависимыми инфекционными заболеваниями, тесно связанными между собой патогенетически, клинически и эпидемиологически, в свя зи с этим отмечается тенденция к неуклонному росту случаев сочетанно го поражения. Туберкулез может развиваться на любой стадии ВИЧ ин фекции, вне зависимости от степени угнетения иммунитета. Экспери ментально было доказано, что микобактерии способствуют увеличению скорости размножения вируса иммунодефицита.

В ряде исследований была отмечена корреляция между уровнем CD4 лимфоцитов и частотой возникновения внелегочного туберкулеза у ВИЧ инфицированных. При ВИЧ инфекции и снижении Т хелперов (CD4+) ниже 200 кл/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, пора жаются лимфоузлы, перикард и костно суставная система, в том числе поз воночник. У больных без существенных нарушений иммунного статуса час тота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных

срезким снижением уровня CD4 лимфоцитов (менее 200 кл/мл) его часто та возрастает более чем в пять раз, и регистрируется уже в 71,8% случаев.

Целью настоящего исследования являлось изучение иммунологических и клинических особенностей туберкулезного спондилита (ТС) у больных

сВИЧ инфекцией.

Материал и методы исследования. Проведен проспективный анализ анамнестических и лабораторных исследований у 35 пациентов с ВИЧ инфекцией и ТС (I группа), поступивших в отделение фтизиовертеброло гии СПбНИИФ в период 2010–2012 г. В контрольную группу (II группа) были включены 263 ВИЧ негативных пациента ТС. Из этого количества пациентов методом случайных чисел были выбраны 35 больных для пос ледующего углубленного иммунологического обследования. Таким обра

* — По материалам публикации: Е.В.Решетнева, А.А.Вишневский.

Клинико иммунологические особенности туберкулезного спондилита у ВИЧ инфицированных пациентов // ВИЧ инфекция и иммуносупрес сии.— 2014.— Т. 6—№ 1.— С. 46–51.

217

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

зом, пациенты I и II группы были сопоставимы по полу, возрасту, расп ространенности и активности специфического процесса.

Все ВИЧ позитивные пациенты до операции принимали высокоак тивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Основная часть пациен тов с ВИЧ инфекцией (33 пациента или 94,7%) имели 4А–4В стадии, остальные 2 ю–3 ю стадию (по классификации В.И.Покровского, 2001). У 27 пациентов (в 77,1% случаев) развился генерализованный ту беркулез, а у 31 (88,6%) пациента имелись — оппортунистические ин фекции. Во II группе, генерализованный туберкулез встречался лишь в 56,7% случаев (143 пациента).

Диссеминированный туберкулез является наиболее распространенной легочной формой у пациентов в исследовании. Так, из 27 случаев генера лизованного туберкулеза эта форма поражения легких выявлена у 18 больных (66,7%), в том числе у 10 (55,6%) в стадии распада.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение по поводу туберкуле за позвоночника. Диагноз туберкулеза у всех больных подтвержден гисто логическим и /или бактериологическим методом. Выделение МБТ у боль ных с ВИЧ инфекцией, оперированных по поводу ТС, бактериологичес кими методами (57,5%) было выше, чем у пациентов без ВИЧ инфекции (32,9%) (c2=4,884; р=0,027). Пациенты с множественной лекарственной устойчивостью штаммов МБТ в операционном материале составляли 66%.

Иммунологическое обследование клеточного и гуморального имму нитета проведено при поступлении и после оперативного вмешатель ства через 2 месяца. Методом проточной цитофлюориметрии (FACS Calibur, BD, США) с использованием набора моноклональных антител фирмы Becton Dickinson (USA) к маркерам клеточной дифференциров ки (CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD95) проведено исследование суб популяционного состава лимфоцитов крови. Функциональную актив ность клеток оценивали по СD25 и лизосомально катионному тесту (ЛКТ). Забор крови осуществляли до и после (через 1 месяц) хирурги ческого лечения. Пролиферативную активность лимфоцитов крови в ответ на туберкулин (ППД) и фитогемагглютинин (ФГА) изучали ме тодом ДНК цитометрии в программе CellQuest.

У 35 пациентов проведено определение концентрации общих имму ноглобулинов классов G, A, M, Е (метод иммуноферментного анализа

218

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

(ИФА) с применением набора «иммуноскрин ИФА Бест», Россия). Спе цифический гуморальный ответ оценивали по концентрации специфи ческих антимикобактериальных иммуноглобулинов классов G, A, M ме тодом ИФА (andaMBT Ig A,G,M, Франция).

Математическую обработку полученных результатов проводили при по мощи программы Statplus, используя критерии Стьюдента и c2. Значимы ми считали различия при доверительном интервале равном 95% (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Материалы исследования показали, что в I группе в 2,5 раза чаще, по сравнению со II группой, пре обладали пациенты с распространенными поражениями позвоночника (>2 позвоночно двигательных сегментов — ПДС). В подавляющем боль шинстве случаев в обеих группах были выявлены паравертебральные

иэпидуральные абсцессы (94,2% и 82,9% соответственно). Статистичес ки достоверно отмечено преобладание у пациентов кифотической дефор мации в группе I (c2=10,060; p=0,001).

Висследовании проведено ранжирование осложненных форм ТС в за висимости от степени снижения СD4+популяции. В зависимости от уровня иммуносупрессии (по уровню CD4+Т клеток), пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1 я подгруппа (15 пациентов) — уровень CD4+менее 200 кл/мкл; 2 я подгруппа (13 пациентов) — уровень CD4+ от 201 до 499 кл/мкл; 3 я подгруппа (7 пациентов) — уровень CD4+ 500

иболее кл/мкл. Из представленных данных следует, что у пациентов с тя желым иммунодефицитом (3 я подгруппа) чаще, чем у больных 1 й подг руппы, встречались спинномозговые нарушения, преобладали пораже ния трех и более позвонков (c2=6,128; p=0,046) и случаи множественных локализаций в позвоночнике (3 случая из 7). Кроме того, у этих пациен тов в 1,5–3 раза чаще, чем в других подгруппах отмечались неврологичес кие нарушения (в 85,7% наблюдений).

Вирус иммунодефицита человека избирательно поражает и разрушает CD4 лимфоциты. При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов у ВИЧ позитивных и негативных больных ТС выявлена двухкратная раз ница в количественном содержании CD4+.

Серологические реакции с туберкулином (РБТЛ с ППД) не были спе цифичны как для ВИЧ позитивных, так и ВИЧ негативных больных

исоставляли 37% и 46% соответственно. Кроме того, в проведенном ис

219