ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

зола был ниже, чем в ГС (367,37±32,1 ммоль/л и 388,86±22,36 ммоль/л соответственно).

На фоне ПТТ в ОГ и ГС к концу второй недели лечения произошло не которое увеличение среднего уровня кортизола. Так, у больных ОГ на фо не приема преднизолона это нарастание оказалось более выраженным и составило 20%: с 367,37±32,1 ммоль/л до 446,0±51,73 ммоль/л. В ГС увеличение уровня кортизола оказалось в два раза меньше (10%): с 388,86±22,36 ммоль/л до 425,45±51,60 ммоль/л. Однако эти изменения не были статистически достоверными.

У больных ОГ и ГС к концу 4 й недели лечения ПТП наблюдали достоверное снижение уровня кортизола в крови по сравнению с по казателями на 2 й неделе (с 446,0±51,73 до 364,44±27,19 ммоль/л и с 425,45±51,60 ммоль/л 393,0±36,79 ммоль/л соответственно), то гда как в КГ достоверного изменение уровня кортизола в крови вы явлено не было. Можно предположить, что повышение уровня кор тизола на второй неделе было неполноценной ответной реакцией коры надпочечников на начало противотуберкулезной терапии. Как указывалось выше, ответ на нагрузку (стрессовые факторы, к кото рым, безусловно, относится начало лечения) у больных туберкуле зом снижен и замедлен.

К концу второго месяца лечения (8 недель) в ОГ через 4 недели после прекращения приема преднизолона средний уровень кортизола сохранялся таким же низким (372,0±58,42 ммоль/л), как и в начале лечения (367,37±32,1 ммоль/л). В ГС на восьмой неделе от начала терапии уровень кортизола сохранялся несколько более высоким, чем в ОГ, но оставался на том же уровне, что и при первом исследовании (382,0±24,77 ммоль/л). Здесь наблюдается возвращение уровня кортизола в крови к исходному уровню, что указывает на сохранение гипофункции надпочечников. Анали зируя литературные данные, можно предположить, что это приведет в даль нейшем к развитию рецидивов туберкулеза.

В ОГ уровень CD4 лимфоцитов определялся в начале лечения, на 2 й, 4 й и 8 й неделях. В ГС на 4 й и 8 й неделях.

Начальный уровень CD4 лимфоцитов в ОГ был ниже, чем в ГС (160±28,42 кл/мкл и 187±31,46 кл/мкл соответственно; р<0,2). Через 2 недели в ОГ средний уровень CD4 лимфоцитов повысился и составил

190

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

199±73,93 кл/мкл. К концу четвертой недели отмечалось дальнейшее по вышение уровня CD4 лимфоцитов в обеих группах — 192±34,95 кл/мкл

и228±43,08 кл/мкл соответственно. На восьмой неделе в ОГ продолжа лось повышение среднего уровня CD4 лимфоцитов, тогда как в ГС зна чение CD4 лимфоцитов снизилось по сравнению с четвертой неделей,

истало ниже, чем в основной группе (ОГ — 210±43,14 кл/мкл, в ГС — 164±31,37 кл/мкл). Необходимо отметить, что изменения уровня CD4 лимфоцитов в ОГ и ГС были недостоверными.

Влитературе имеются данные исследований применения преднизо лона при лечении осложнений туберкулеза, протекающего на фоне ВИЧ инфекции у лиц со значительным снижением иммунитета. Изве стно, что туберкулез ухудшает течение ВИЧ инфекции, снижается уро вень CD4 лимфоцитов, стимулируется репликация ВИЧ. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании выяснено, что на фоне краткосрочных курсов терапии преднизолоном у больных с сочетанной патологией были отмечены увеличение уровня CD4 лимфоцитов

иснижение количества ВИЧ в крови. В другом исследовании отмечает ся, что применение преднизолона в комплексной терапии туберкулез ного перикардита ускоряет осушение перикарда, восстановление утра ченных функций сердца, а также снижает летальность. Однако авторы исследования, в котором ставились задачи определить эффективность

лечения туберкулезных плевритов с применением преднизолона у ВИЧ инфицированных больных, отмечают, что включение этого препарата в терапию нецелесообразно из за отсутствия положительно го влияния на выживаемость и в связи с повышенным риском возник новения саркомы Капоши. При этом они отмечают более быстрое раз решение воспалительного процесса и отсутствие отрицательного влия ния на течение ВИЧ инфекции. В выводе указано, что применение преднизолона при других патологических состояниях у ВИЧ инфици рованных, включая туберкулезный перикардит, пневмоцистную пнев монию, показано, так как может спасти жизнь пациенту [9]. В этом ис следовании выявлено 4 случая заболевания саркомой Капоши в группе пациентов, получавших преднизолон.

Учитывая значительное снижение функции надпочечников, что доказано в этом исследовании по уровню кортизола, а также высо

191

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

кую частоту выраженных экссудативных осложнений у таких паци ентов, отмеченную нами нормализацию уровня кортизола, повыше ние уровня CD4 лимфоцитов и ускорение регрессии экссудативных реакций, считаем, что назначение преднизолона может оказать поло жительный эффект в комплексном лечении больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ инфекции.

Заключение. При поступлении в стационар у большинства больных ту беркулезом и ВИЧ инфекцией уровень кортизола в венозной крови име ет достоверно более низкий показатель, чем у здоровых лиц без туберку леза и ВИЧ инфекции.

На фоне противотуберкулезной терапии в первые 2 недели опреде лено нарастание как уровня кортизола, так и уровня CD4 лимфоци тов в крови у всех больных, как в основной группе, так и в группе сравнения, но при дальнейшем наблюдении (на 4 й и 8 й неделях) уровень кортизола вновь снизился и сохранялся достоверно ниже уровня кортизола у здоровых лиц. Важным является факт, что тера пия глюкокортикоидными препаратами не приводит к изменению уровня эндогенного кортизола.

Краткосрочное применение преднизолона у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией не оказывает иммуносупрессивного эффекта.

192

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ*

Особенности течения туберкулеза и трудность его диагностики на поздних стадиях ВИЧ инфекции нередко определяет сочетание несколь ких вторичных заболеваний.

Обязательным условием своевременной диагностики вторичных забо леваний больных с ВИЧ инфекций, является возможность проведения комплексного инструментального обследования (бронхоскопия, гастро скопия, колоноскопия, офтальмоскопия, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного и спинного мозга, КТ органов грудной клетки), возмож ность проведения диагностической биопсии, а также использование мо лекулярных методов диагностики. При этом основное правило, которое касается почти всех вторичных заболеваний, включая туберкулез, неиз менно: чем тяжелее иммунодефицит, тем раньше следует начинать интен сивно обследовать больного, включая инвазивные методы диагностики.

Целью исследования было оценить спектр, частоту выявления и эффе ктивность лечения вторичных заболеваний у впервые выявленных боль ных туберкулезом в сочетании с ВИЧ инфекцией в зависимости от степе ни иммуносупрессии.

Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты об следования 304 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыха ния в сочетании с ВИЧ инфекцией (ВИЧ/ТБ), госпитализированных в различные отделения туберкулезной клинической больницы (ТКБ) № 7 г. Москвы за период 2006–2010 гг. Среди пациентов преобладали мужчины (78%), средний возраст больных составил 31,6±6,4 лет. Продол жительность ВИЧ инфекции от момента обнаружения антител к ВИЧ до установления диагноза туберкулеза составила 4,7±3,3 года (медиана 5 лет). Диагноз туберкулеза устанавливали на основании обнаружения микобак

* — По материалам публикации: В.Н.Зимина, А.В.Кравченко, Ю.Р.Зюзя, Ф.А.Батыров, А.А.Попова, Ю.Г.Пархоменко. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с ВИЧ инфекцией // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2011.— Т. 3—№ 3.— С. 45–51.

193

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

терий туберкулеза (МБТ) различными методами (люминесцентная мик роскопия, посев на питательные среды, методом ПЦР, методом иммуно гистохимии (ИГХ)); гистологической верификации и наличия эффекта от специфической противотуберкулезной терапии. У всех больных методом проточной цитометрии исследовали количество и процентное содержание CD4 лимфоцитов. Медиана количества СD4 лимфоцитов составила 140 клеток/мкл. У 63,2% (n=192) больных ВИЧ/ТБ количество CD4 лимфо цитов было менее 200 клеток/мкл. При наличии клинической симптома тики вторичных заболеваний (ЦМВ инфекции, пневмоцистоза, цереб рального токсоплазмоза, кандидоза желудочно кишечного тракта и др.), проводили лабораторные исследования с использованием методов ИФА, ПЦР, микроскопии, иммунофлуоресценции и ИГХ. При наличии очаго вой неврологической симптоматики выполнялась МРТ головного мозга.

Секционные исследования проводились в полном объеме в соответст вии с установленным протоколом. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Цилю Нильсену, прово дили ШИК реакцию. Для выполнения иммуногистохимического иссле дования подготовленные срезы обрабатывали антителами Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector; Monoclonal Mouse Anti Cytomegalovirus, clone ССH2+DDG9, Dako; Monoclonal Mouse Anti Pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako; Toxoplasma Gondii, polyclonal, Dako. Мазки отпечатки с поверхности органов окрашивали по Романовскому Гимзе, Цилю Нильсену, ШИК. Препараты просматрива ли с помощью микроскопа Olympus 51.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использо ванием программ Microsoft Office Excel, версия 2007 года. Определяли среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для оценки разли чий значений в группах сравнения применяли программу STATISTICA, использовали для качественных показателей критерий хи квадрат и для количественных — дисперсионный анализ.

Результаты и их обсуждение. В зависимости от выраженности сниже ния количества CD4 лимфоцитов на момент выявления туберкулеза все пациенты ВИЧ/ТБ (n=304) были разделены на 5 групп: 1 я группа (ВИЧ/ТБ 1) составили 65 пациентов (21,4%), у которых количество CD4 лимфоцитов было <50 клеток/мкл; 2 я группа (ВИЧ/ТБ 2) — 59 больных

194

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

(19,4%) — CD4 лимфоциты — 50–99 клеток/мкл; 3 я (ВИЧ/ТБ 3) — 68 человек (22,4%) — СD4 лимфоциты от 100–199 клеток/мкл; 4 я (ВИЧ/ТБ 4) — 69 человек (22,7%) — СD4 лимфоциты от 200–349 кле ток/мкл; и 5 я (ВИЧ/ТБ 5) — 43 (14,1%) пациента, у которых число CD4 лимфоцитов было >350 клеток/мкл.

Ведущими клиническими формами туберкулеза органов дыхания

убольных с ВИЧ инфекцией отмечены туберкулез внутригрудных лим фатических узлов (n=164; 57,9%), диссеминированный туберкулез (n=49; 16,1%) и милиарный туберкулез (n=24; 7,9%). Практически у половины пациентов был диагностирован туберкулез множественных локализаций (n=139; 56,9%), лидирующей внеторакальной формой был абдоминаль ный туберкулез (n=74; 24,3%). Диагноз туберкулеза был подтвержден об наружением МБТ (микроскопия, посев, ИГХ) и/или гистологически

у73,7% (n=224) больных, еще у 10,2% больных (n=31), веским критерием в пользу туберкулезной этиологии процесса было выявление ДНК МБТ методом ПЦР в различном биологическом материале, в остальных случа ях (n=49; 16,1%) туберкулез был определен на основании эффекта от спе цифической противотуберкулезной терапии.

Впериод развития туберкулеза другие вторичные заболевания были диагностированы у 117 (38,5%) пациентов: кандидоз слизистых (n=56); герпес опоясывающий (n=4); висцеральный кандидоз (n=40); манифест ная ЦМВ инфекция (n=14); активная ЦМВ инфекция (n=17); цереб ральный токсоплазмоз (n=10); пневмоцистная пневмония (n=10), сарко ма Капоши (n=2). У 26 (8,5%) больных было диагностировано одновре менно несколько вторичных инфекций. При этом среди больных с исход ным количеством CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл у половины больных выявляли другие, помимо туберкулеза, вторичные заболевания (50,5%; n=97). Для более объективной оценки влияния вторичных ин фекций на течение и прогноз полиморбидного состояния пациенты, в со ответствии с классификацией, были разделены на две группы: группа больных 4А (n=42), имевших вторичные заболевания, соответствующие 4А стадии ВИЧ инфекции (грибковые и вирусные поражения кожи и слизистых оболочек) и группа больных 4Б В (n=75), имевших вторич ные заболевания, соответствующие 4Б или 4В стадии ВИЧ инфекции (при этом, мы условно пренебрегли туберкулезом, который сам у 91,4%

195

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

больных (n=278) являлся вторичным заболеванием и определял стадию заболевания). Следует отметить, что подавляющее большинство вторич ных заболеваний, соответствующих 4Б–В стадиям, выявляли одновре менно с туберкулезом и лишь в трех наблюдениях они развились на фоне противотуберкулезной (ПТТ) и антиретровирусной (АРВТ) терапии; во всех случаях состояние было расценено как проявление синдрома вос становления иммунной системы.

Как и ожидалось, анализ частоты встречаемости вторичных заболева ний у больных туберкулезом показал тесную обратную корреляционную зависимость от выраженности иммуносупрессии (r= 0,88). Так, в первой группе у 75,4% больных (n=49); во второй — в 42,4% (n=25); в третьей — 33,8% (n=23); в 4 й — 24,6% (n=17) и в 5 й — 6,9% (n=3) помимо туберку леза диагностировали другие вторичные заболевания (таблица). При этом самой неблагополучной оказалась группа больных с исходным количест вом CD4 лимфоцитов менее 50 клеток/мкл. Среди этих пациентов кроме туберкулезного процесса, который в 56,7% случаев носил генерализован ный характер, более чем у половины больных выявлялись серьезные вто ричные заболевания, которые сами по себе свидетельствовали о наличии поздней (4Б или 4В) стадии ВИЧ инфекции (р<0,05 с данными остальных групп ВИЧ/ТБ). Важно отметить, что летальность в этой группе пациен тов составила 27,7%, при этом выявлены значимые различия по летально му исходу с другими группами (р<0,05 с данными групп ВИЧ/ТБ 3, 4, 5). Достоверных различий по частоте встречаемости вторичных заболеваний, определяющих 4А стадию ВИЧ инфекции (грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых), в группах сравнения выявлено не было.

Оценить манифестацию и длительность течения изолированного оп портунистического заболевания было сложно, ввиду сочетания его с ту беркулезом. Несмотря на то, что туберкулез при снижении CD4 лимфо цитов менее 200 клеток/мкл характеризуется выраженным интоксикаци онным синдромом и быстрым пневмониеподобным течением, в ряде слу чаев, именно клиническая симптоматика других вторичных заболеваний заставляла пациентов обращаться за медицинской помощью. Лечение вторичных инфекций и АРВТ назначали в соответствии с Российскими рекомендациями. Пациентам, имевшим клинические проявления оппор тунистических заболеваний, АРВТ назначали в максимально короткие

196

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

сроки после адаптации больного к приему ПТТ (через 1–2 недели), в 10 случаях назначение АРВТ предшествовало ПТТ.

Висцеральный кандидоз был диагностирован у 40 (13,2%) больных. В подавляющем большинстве случаев он характеризовался поражением пищевода (n=39) и у двух пациентов одновременно с туберкулезом была выявлена грибковая пневмония, в том числе у одного больного в сочета нии с поражением пищевода. Диагностика основывалась на особенно стях эндоскопической картины (наличие легкосмещаемого серо белого налета на слизистой оболочке пищевода) и обнаружении грибов рода Candida при браш биопсии. Диагноз грибковой пневмонии устанавлива ли на основании клинико рентгенологической картины и многократно го обнаружения возбудителя в мокроте, в титре превышающем 105. Ме диана количества CD4 лимфоцитов у пациентов с висцеральным канди дозом была 63,5 клеток/мкл (90,7±67,9 клеток/мкл). Лечение проводили флуконазолом 200–800 мг/день внутрь в течение 14–21 дней. Эндоскопи ческий мониторинг после курса лечения был выполнен у 21 больного, во всех случаях отмечено купирование явлений эзофагита. Летальность среди пациентов с висцеральным кандидозом в сочетании с туберкулезом составила 30% (n=12), при этом лишь в двух случаях грибковая пневмо ния стала конкурирующим туберкулезу заболеванием.

При аутопсии дифференцировать очаги туберкулезного и микотичес кого воспаления в легких удавалось только гистологически или цитоло гически. В мазках отпечатках легкого при ШИК реакции выявляли стру ктуры мицелия дрожжеподобного гриба, окрашенные в малиновый цвет, а окраска по Цилю Нильсену позволяла определить в цитологическом препарате кислотоустойчивые бактерии. При микроскопии гистологиче ских срезов легкого помимо участков туберкулезного воспаления находи ли фокусы инфильтрации легочной паренхимы со значительным количе ством эозинофильных лейкоцитов, иногда слабой гранулемоподобной реакцией и обилием нитей мицелия гриба. Гистобактериоскопия с ис пользованием ШИК реакции и визуализацией гликопротеидов капсулы грибов подтверждало наличие мицелия в препарате.

Пневмоцистная пневмония (ПП) характеризовалась бурным началом и быстрым развитием дыхательной недостаточности. В 9 из 10 случаев ПП предшествовала диагностики туберкулеза и лишь у одного пациента ее

197

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

развитие наблюдали через 4 месяца после начала ПТТ и АРВТ. Исходное количество CD4 лимфоцитов у пациентов с ПП было 75,2±53,8 кле ток/мкл (медиана 52,2 клеток/мкл). Диагностика ПП основывалась на ха рактерной клинической картине и эффекте от терапии тримето прим/сульфаметоксазолом, которая назначалась из расчета по 15–20 мг/кг триметоприма 4 раза в день в/в капельно или внутрь в течение 21 дня. У всех больных в результате лечения отметили положительную клинико рентгенологическую динамику. У одной пациентки, с милиар ным туберкулезом и туберкулезным менингомиелитом, ПП не была рас познана при жизни. На вскрытии макроскопически в легких определяли очаги туберкулезной диссеминации, а также участки паренхимы с розова то сероватой стекловидной поверхностью, которая при надавливании обильно заливалась пенящимся прозрачным слизистым экссудатом. Ми кроскопически в легких находили гнойно некротические очажки тубер кулезного воспаления с обилием кислотоустойчивых бактерий при гисто бактериоскопии по Цилю Нильсену. Кроме того выявляли участки легких

срасширенными альвеолами, заполненными эозинофильным «пени стым» экссудатом с мелкой базофильной зернистостью — пневмоциста ми. ШИК реакция или окраска среза по Броун Хоппсу четко визуализи ровала возбудителя. Следует отметить, что при начинающихся явлениях разрешения пневмоцистной пневмонии с элементами организации до вольно трудно дифференцировать эти фокусы с участками организующе гося экссудата при бактериальной пневмонии или при туберкулезе. Имму ногистохимическое исследование с Monoclonal Mouse Anti Pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako определяло пневмоцисты в экссудате, что давало возможность правильно верифицировать сочетанный процесс.

Церебральный токсоплазмоз наблюдали у 10 пациентов, в одном слу чае он сочетался с токсоплазмозным ретинитом. В разгар заболевания преобладали признаки тяжелого поражения ЦНС, характер которого за висел от локализации инфекционного процесса. Очаговая неврологичес кая симптоматика (гемипарезы, недостаточность лицевого нерва, дизарт рия, афазия) была выявлена в 7 случаях, судорожный синдром — в 6 на блюдениях. Менингеальный синдром наблюдали только у двух больных

сявлениями отека головного мозга. Спиномозговая пункция была вы полнена 7 пациентам. В 5 случаях изменения в спинномозговой жидко

198

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

сти выявлены не были, у двух пациентов регистрировали небольшой лим фоцитарный плеоцитоз (48 и 20 клеток/мкл). МРТ головного мозга была выполнена 8 больным. В 6 наблюдениях регистрировали множественные, а в двух — одиночные объемные образования различного размера округ лой формы с перифокальным отеком, преимущественно расположенные в субкортикальных отделах белого вещества. В двух случаях диагноз цере брального токсоплазмоза был основан на наличии выраженного положи тельного эффекта от этиотропного лечения (сульфадоксин/пиримета мин). Всем пациентам с подозрением на токсоплазмоз была проведена терапия сульфадоксин/пириметамином в сочетании с лейковорином (n=9). На фоне лечения у 9 пациентов отмечена положительная клиниче ская динамика по неврологическому статусу, подтвержденная в 4 х на блюдениях положительной картиной при динамическом проведении МРТ головного мозга. Умерла одна больная. Ввиду краткосрочности пре бывания в стационаре (4 дня) терапия по поводу токсоплазмоза не была развернута. При патологоанатомическом исследовании выявлена карти на остропрогрессирующего генерализованного туберкулеза с поражени ем многих органов, а в головном мозге выявляли множественные разно великие участки деструкции в виде кашицеобразных бесструктурных се ровато коричневатых очагов, внешне напоминающих фокусы ишемиче ских инфарктов. При гистологическом исследовании препаратов голов ного мозга вокруг некротических масс определяли скопления довольно крупных округлых макрофагов с мелкими округлыми эозинофильными или слабобазофильными включениями с ШИК положительной реакци ей. Иммуногистохимически подтвердили этиологию процесса с приме нением поликлональных антител Toxoplasma Gondii, Dako.

При исследовании образцов крови на наличие ДНК ЦМВ методом ПЦР ЦМВ инфекция была выявлена у 31 (9,1%) больного ВИЧ/ТБ. Из них у 14 человек диагностирована манифестная ЦМВ ин фекция, которая проявлялась полинейропатией нижних конечностей (n=5), поражением надпочечников (n=3), ЦМВ пневмонией (n=3), ЦМВ вентрикулоэнцефалитом (n=2), ЦМВ колитом и эзофагитом (n=1). Исходное количество СD4 лимфоцитов у пациентов с манифест ной ЦМВ инфекцией было 36,9±25,9 клеток/мкл (медиана 25 кле ток/мкл). Лабораторным маркером, подтверждающим манифестную

199