ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

копий/мл до 150 копий/мл, положительная динамика, соответствовала сроку применения ВААРТ (21 день).

Группы пациентов, получающих терапию регулярно и с нарушением графика, по количеству однородны (р=0,0000). Среди пациентов, указав ших на перерывы в применении подобранных схем лечения, частота хо риоретинитов чаще у 28 (8,8%). Увеличение количества такой патологии согласуется с более выраженными иммунологическими нарушениями.

Внастоящее время большинство пациентов, направленных на оф тальмологическое обследование, узнают о своём ВИЧ статусе на момент госпитализации или незадолго до неё. Несмотря на доступность ВААРТ, существует группа пациентов, которым она давно показана, но ещё не на значена. Несоблюдение пациентами правил диспансерного наблюдения

идиктует внедрение стратегии скрининга группы риска клиницистами, что особенно актуально в условиях дефицита своевременного офтальмо логического обследования.

Вгруппе пациентов с инфекционной патологией головного мозга обна ружили, что при менингоэнцефалитах менингококковой, герпетической

игрибковой этиологии поражения сетчатки и хориоидеи не выявлены. По этой причине в статистическом анализе группы больных с инфекцион ной патологией головного мозга пациентов с нейроинфекцией этой этио логии не учитывали.

Хориоретиниты могут иметь различную этиологию. Почти у 70% (69,6%) из группы пациентов, страдающих нейроинфекцией, обусловленной токсо плазмозом, туберкулёзом, бактериальным сепсисом и ЦМВ инфекцией, диагностировано поражение сосудистой и сетчатой оболочек глаза.

По данным Санкт Петербургского Центра СПИД туберкулёзом пора жено более 60% ВИЧ инфицированных пациентов, хориоретинит, им обусловленный, выявлен у 61,2% (30/49) больных.

Для ретроспективного определения вероятности, с которой про изойдёт развитие хориоретинита у больных с ВИЧ инфекцией, было оценено отношение шансов на появление данного события.

Благодаря расчетам шанс появления ЦМВ ретинита наиболее высок

истатистически достоверен в группе больных с генерализованным тече нием ЦМВ инфекции с 80% вероятностью, (95% ДИ для ОШ=45,5 [9,6–295,7]). Обнаружение хориоретинита при бактериальном сепсисе

150

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

итоксоплазмозе реже, в 24 и 48% случаев соответственно. В целом в груп пе пациентов, страдающих патологией головного мозга, обнаружение хо риоретинитов в 4 раза вероятней. Небольшой диапазона, 95% доверитель ного интервала (ДИ) для ОШ позволяет оценивать данную вероятность как достоверную. В дополнение к этому установлено, что такая вероят ность имеет 80% специфичность и 50% чувствительность.

Таким образом, у больных с ВИЧ инфекцией, этиология поражения головного мозга оказывает влияние на этиологию хориоретинита. Ран ний осмотр пациентов позволяет не только выявить хориоретинит, но и заподозрить патологию головного мозга.

Заключение. Обнаружение хориоретинита при менингоэнцефалите на фоне генерализованной ЦМВ инфекции, туберкулёзе и токсоплазмозе явлется статистически достоверным (р=0,003). Установлено сочетание хориоретинита с токсоплазмозом головного мозга, генерализованным ту беркулёзом и ЦМВ инфекцией у 36 (30,2%), 30 (25,2%) и 28 (23,5%) па циентов соответственно, реже при бактериальном сепсисе у 22 (18,5 %)

ине выявлялись при криптококковом менингоэнцефалите и опухолях — лимфоме головного мозга. Низкий уровень СD4 лимфоцитов (62±4,2 кл/мкл) и высокая вирусная нагрузка (более 5 Lg10 копий/мл) яв ляются критерием для регулярного осмотра глазного дна в группе боль ных с ВИЧ инфекцией с генерализованной нейроинфекцией.

151

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА СТАДИЯХ ВИЧ ИНФЕКЦИИ*

Пандемия ВИЧ инфекции остается одной из глобальных проблем здравоохранения, которая вышла далеко за рамки одной страны, одной специальности и медицины в целом.

По оценке экспертов ЮНЭЙДС/ВОЗ в мире к 2008 году число лю дей, живущих с ВИЧ инфекцией, составило 33,2 (от 30,6 до 36,1) мил лионов, число новых случаев ВИЧ инфекции в 2007 году — 2,5 (от 1,8 до 4,1) миллионов, число смертей от СПИДа в 2007 году — 2,1 (от 1,9 до 2,4) миллионов. В развивающихся странах проживает 95% ВИЧ инфи цированных людей, из них 68% — в Африке к югу от Сахары, 22% —

вЮго Восточной Азии, 1,6 миллиона — в Восточной Европе и Цент ральной Азии. Примерно 1/3 часть больных с ВИЧ инфекцией в мире

инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ). В странах Восто чной Европы, к которым относится и Российская Федерация, наблю дается самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Евро пейском регионе ВОЗ. Наибольшее распространение, как туберкулеза, так и ВИЧ инфекции в Европейском регионе отмечено в Латвии, Лит ве, Молдове, Белоруссии, России, Украине и Эстонии. Если в России

в1996 году насчитывалось 1062 больных с ВИЧ инфекцией, то в конце апреля 2009 года — более 500 тысяч, из них туберкулез был диагности рован более чем у 17 тысяч человек.

Данная проблема актуальна не только для России, но и по признанию экспертов ВОЗ является «глобальной угрозой миру», т.к. в структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний на туберкулез приходится более 80%. В то же время среди больных с ВИЧ инфекцией доля пациентов, умирающих именно от туберкулеза, составляет в разных регионах мира от 30% до 70%.

* — По материалам публикации: И.Ю.Бабаева, О.В.Демихова, А.В.Кравченко, Л.А.Сокол. Иммунный статус больных диссеминированным туберкулезом на разных стадиях ВИЧ инфекции // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2009.— Т. 1—№ 2.— С. 57–62.

152

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ВРоссии общее число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ ин фекцией (по данным отчетной формы № 61 РОССТАТА), достигло к 2008 году 19 782. Кроме того, в ГУФСИН в 2008 году было зарегистрировано 3912 больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

Среди всех больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ в 2007 году

у64% пациентов были установлены «поздние» стадии ВИЧ инфек ции (стадии 4Б, 4В и 5). Как вторичное заболевание туберкулез был зарегистрирован у 9152 больных с ВИЧ инфекцией, что составило 43,4% от всех больных с ВИЧ инфекцией на «поздних» стадиях забо левания. Среди причин смерти от ВИЧ инфекции доля туберкулеза в 2007 г. составила 59,1%.

Очевидно, что при такой эпидемической ситуации в России по ВИЧ инфекции по мере развития «поздних» стадий болезни будет ежегодно увеличиваться число впервые выявленных больных туберкулезом. Если в течение 2008 г. диагноз туберкулеза впервые был установлен 7387 больным с ВИЧ инфекцией, то в последующие годы можно ожидать ежегодного увеличения числа новых случаев сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ примерно на 10–15 тысяч и, следовательно, в ближайшие 5–10 лет туберкулезом заболеют дополнительно около 50–150 тысяч больных с ВИЧ инфекцией.

Такому неблагоприятному развитию событий способствуют синер гизм туберкулеза и ВИЧ инфекции, их взаимное влияние, а так же общие для обеих заболеваний группы риска.

Среди форм туберкулеза, сочетанного с ВИЧ инфекцией, диссемини рованный туберкулез легких встречается примерно в 20% случаев. По данным аутопсий около 35% больных с ВИЧ инфекцией умерли от диссеминированного и генерализованного туберкулеза, и у 60% больных были диагностированы «поздние» стадии ВИЧ инфекции.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей измене ний в иммунном статусе больных с ВИЧ инфекцией и диссеминирован ным туберкулезом легких, в зависимости от стадии ВИЧ инфекции.

Взадачи исследования входило сравнительное изучение показателей иммунного статуса больных диссеминированным туберкулезом легких и больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией в зависимости от стадии ВИЧ инфекции.

153

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Материалы и методы. У 60 больных (жителей Краснодарского края) диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ), в том числе у 30 боль ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ, в возрасте от 18 до 49 лет были проведены исследования показателей иммунного статуса:

—больные ВИЧ/ДТЛ — 30 человек;

—больные ДТЛ без ВИЧ инфекции — 30 человек. Контрольную группу составили здоровые лица — 30 человек.

Исследование показателей системы иммунитета включало: опреде

ление количества CD3 клеток (Т лимфоциты), CD4 клеток (Т лимфо циты хелперы), CD20 клеток (В лимфоциты), CD16 клеток (NK кил леры), содержания иммуноглобулинов A, G, M; фагоцитарной актив ности (ФГА), реакции бласттрансформации (РБТЛ), уровня циркули рующих иммунных комплексов, содержание интерлейкина 2 (ИЛ 2), активность НСТ теста.

Исследование субпопуляций лимфоцитов проводили методом имму нофлюоресценции с использованием моноклональных антител. При оценке иммунного статуса определяющими являлись: учет связи ко личественных показателей с их функциональной активностью в сопоста влении со значениями здоровых лиц, определение связи иммунологичес ких механизмов с клиническими проявлениями заболевания, наблюде ние за показателями иммунного статуса в динамике.

Все больные диссеминированным туберкулезом (60 человек) были разделены на четыре группы:

—больные с ВИЧ инфекцией с ограниченной диссеминацией туберку лезного процесса только в легких — 5 человек;

—больные с ВИЧ инфекцией с генерализацией туберкулезного процесса — 25 человек;

—больные без ВИЧ инфекции с ограниченной диссеминацией туберку лезного процесса только в легких — 20 человек;

—больные без ВИЧ инфекции с генерализацией туберкулезного процесса — 10 человек.

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту пациентов. Полученные данные обработаны статистически по стандартной про

грамме STATISTICA 6.0.

154

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Результаты и обсуждение. Целесообразность исследований показате лей системы иммунитета у больных диссеминированным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией, обусловлена развитием иммунодефици та, вызванного наличием двух тяжелых инфекционных заболеваний, а так же необходимостью выбора тактики лечения, оценки его эффектив ности и прогнозирования исхода заболевания.

Основным принципом оценки иммунного статуса у больного явля ется количественная характеристика и оценка функциональной ак тивности гуморального, клеточного иммунитета и неспецифической защиты в сравнении со значениями здоровых лиц. При проведении исследования врач должен четко представлять, какую информацию он хотел бы получить о состоянии иммунного статуса организма боль ного, так как основной целью исследования является обнаружение изменений в том или ином звене системы иммунитета, что важно для подтверждения диагноза заболевания и оценки эффективности этио тропной и патогенетической терапии.

Результаты исследования количественного содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у больных ДТЛ в сравнении со значе ниями, полученными при обследовании здоровых лиц.

Убольных в группе ДТЛ, даже при генерализации туберкулезного процесса, общее количество Т лимфоцитов (СD3+ клетки) было уменьшено на 10%. Также на 12% было уменьшено количество СD4+ лимфоцитов. Количество NK клеток (CD16+ лимфоциты) снижалось у больных ДТЛ на 59–69% (p<0,05), вне зависимости от генерализации процесса. Изменение количества В лимфоцитов (СD20+) было незначительным. У пациентов данной группы выявля ли не только уменьшение количества Т лимфоцитов, но и их функ ции, которую оценивали по реакции in vitro на ФГА. По сравнению

сданными здоровых лиц у данных пациентов РБТЛ была снижена в 1,18–1,21 раза (р<0,05).

Убольных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения показа телей клеточного звена иммунитета были выражены более сущест венно. Так, при генерализации туберкулезного процесса общее чис ло Т лимфоцитов было снижено почти в 2 раза, а количество CD4+ клеток — в 2,64 раза. Количество NK клеток и В лимфоцитов также

155

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

было снижено в 3,35 и 3,53 раза, соответственно. При поражении ту беркулезным процессом только легких у больных с сочетанной ин фекцией ВИЧ/ДТЛ изменения в клеточном звене системы иммуни тета были менее значимы.

У больных с ВИЧ инфекцией значения РБТЛ при легочном туберку лезе были достоверно снижены (в 1,51 раза), а при генерализации тубер кулезного процесса средние значения РБТЛ были снижены на 20% по сравнению со значениями у здоровых лиц.

Как известно, IgG участвуют в образовании иммунных комплексов, в активации системы комплемента, оседают на микробных клетках, чем усиливают фагоцитоз. У больных диссеминированным туберкулезом легких, особенно при генерализации процесса, регистрировали досто верное повышение уровней иммуноглобулинов класса G (IgG), более выраженное при сочетании туберкулеза и ВИЧ инфекции. При диссе минированном туберкулезе легких уровень IgG был повышен на 16,3–25,8%. Иммуноглобулины класса А (IgA) являются суррогатным маркером прогрессирования ВИЧ инфекции, поэтому повышение их уровней у больных с ВИЧ/ДТЛ, особенно при генерализации туберку лезного процесса (в 3 раза, p<0,05), свидетельствовало о значительных нарушениях в системе иммунитета. Именно у этих пациентов было вы явлено наиболее существенное снижение количества CD4 лимфоци тов. Максимальные уровни иммуноглобулинов класса М (IgM) были зарегистрированы у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ при генерализации туберкулезного процесса (в 2,67 раза выше значений контроля, p<0,05). Изменения этих показателей свидетельствовали о высокой функциональной активности В лимфоцитов и, следователь но, гуморального иммунитета.

Функциональная активность нейтрофилов у больных в группе ВИЧ/ДТЛ была достоверно снижена: НСТ тест спонтанный в 1,11–1,41 раза, НСТ тест стимулированный в 2,5–2,68 раза, по срав нению с данными здоровых лиц. В то же время, у больных только с ДТЛ функциональная активность нейтрофилов была повышена, на что ука зывало достоверное увеличение (в 1,15–1,42 раза) показателей НСТ те ста, как спонтанного, так и стимулированного (р<0,05), по сравнению с данными здоровых лиц.

156

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Таким образом, результаты исследования показали, что у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения, как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунной системы выражены в большей сте пени, чем у больных только туберкулезом. Подобные нарушения сис темы иммунитета могут способствовать более тяжелому течению ту беркулезного процесса.

По мере прогрессирования ВИЧ инфекции и при переходе заболевания из «ранних» стадий в «поздние» у больных с сочетанной патологией ВИЧ/ДТЛ было отмечено поэтапное снижение показателей клеточного им мунитета: лейкоцитов в 1,88 раза, CD3+ в 1,81 раза, CD4+ в 2,64 раза, CD20+

в3,53 раза, CD16+ в 3,35 раза. Одновременно было зарегистрировано увели чение показателей гуморального иммунитета: IgA в 3,0 раза, IgM в 2,67, IgG

в1,68, ЦИК в 1,47 раза у подавляющего (81,82%) числа больных (р<0,05, по сравнению с данными здоровых лиц).

При оценке функциональной активности нейтрофилов было выявле но ее повышении в 2,9 раза у больных на «ранних» стадиях ВИЧ инфек ции, тогда как у больных на «поздних» стадиях заболевания значения спонтанного НСТ теста снижались в 1,41 раза от значений здоровых лиц (p<0,05). В то же время, значения стимулированного НСТ теста у боль ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ на «поздних» стадиях ВИЧ ин фекции были ниже контрольных значений почти в 3 раза.

Согласно классификации ВИЧ инфекции, используемой CDC (цент ры по контролю заболеваемости США), лабораторным параметром для установления диагноза СПИДа является снижение количества CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. При снижении количества CD4+ лимфоцитов менее 350 клеток/мкл всем больным с ВИЧ инфекцией по казано назначение антиретровирусной терапии.

Снижение количества CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл предполагает возникновение качественно нового уровня функциониро вания системы иммунитета (ее декомпенсации), который характеризу ется развитием вторичных заболеваний и, в первую очередь, туберкуле за, на основании наличия которого диагностируют «поздние» стадии (4Б, 4В, 5) ВИЧ инфекции. Именно у таких пациентов развитие тубер кулеза можно рассматривать в качестве вторичного заболевания у боль ного с ВИЧ инфекцией.

157

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Заключение. Поражение иммунной системы при туберкулезе и ВИЧ инфекции носило системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т и В звеньев клеточного иммунитета. В ходе развития ВИЧ инфекции у больных ДТЛ происходили закономерные изменения количественных и качественных показателей клеточного звена иммунной системы, гумо рального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функцио нальной активности нейтрофилов. Наряду со снижением числа CD4+ лимфоцитов нарастали уровни сывороточных иммуноглобулинов, цир кулирующих иммунных комплексов.

Проведенные исследования течения туберкулезного процесса по казали поэтапное снижение показателей клеточного иммунитета от «ранних» стадий ВИЧ инфекции к «поздним» стадиям, при одновре менном увеличении показателей гуморального иммунитета по срав нению с данными здоровых лиц у подавляющего (81,82%) числа боль ных. Функциональная активность нейтрофилов при первичном по вышении на ранних стадиях ВИЧ инфекции (в 2,9 раза), на поздних стадиях снижалась в 1,41 раза от показателей здоровых лиц. У боль ных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ДТЛ изменения показателей сис темы иммунитета были выражены более существенно, чем у больных только туберкулезом, что может обуславливать более тяжелое течение туберкулезного процесса.

158

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ*

Вконце 80 х начале 90 х годов в развитых странах мира наметилась тенденция к росту заболеваемости туберкулезом, причины которого ле жали в широком распространении ВИЧ инфекции. Факт наличия связи между заболеваемостью туберкулезом и ВИЧ инфекцией был подтвер жден многими исследованиями. ВИЧ инфекция является мощным фак тором развития туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в странах Юго Восточной Азии и Африки южнее Сахары ежегодно нарастала на 1,8%, при этом 9% всех новых случаев туберкулеза были непосредственно связаны с ВИЧ инфекцией.

Втечение последних лет в Российской Федерации наблюдается увели чения числа случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ инфицирован ных. Быстрое распространение ВИЧ инфекции среди наркозависимых

вРоссии привело к увеличению числа больных туберкулезом среди данно го контингента больных. Объясняется это увеличением числа пациентов с выраженным иммунодефицитом. Необходимо отметить, что развитие эпидемии ВИЧ инфекции в Российской Федерации пришлось на период существующей эпидемии туберкулеза. До 2000 года два эпидемических процесса существовали отдельно, так как в этот период ВИЧ инфекция передавалась преимущественно гомо и гетеросексуальным путем. С 2000 года ВИЧ инфекция начала активно распространяться в среде наркопот ребителей, которые в силу своего социального поведения неоднократно

втечение жизни попадают в места лишения свободы, где очень высока за болеваемость туберкулезом. Таким образом, произошло взаимное прони кновение двух инфекционных процессов, определяемое возникновением общей группы риска. После выхода из тюрем ВИЧ инфицированные, за болевшие туберкулезом, возвращаются в среду наркопотребителей, явля ясь источником сочетанной патологии и распространяя туберкулез в сре де людей, не бывших в местах лишения свободы.

*— По материалам публикации: А.М.Пантелеев. Туберкулез органов дыхания

убольных с ВИЧ инфекцией // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2010.— Т. 2—№ 1.— С. 16–22.

159