ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

анилиновых красок, уходу за полостью рта. По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВО, на фоне имму носупрессии назначают противовирусные препараты (АЦВ, валацикло вир, фамцикловир). Специфический иммуноглобулин также может быть использован в лечении.

Больные с тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками ин фекции для не иммунных людей, госпитализация проводится в инфек ционный стационар.

Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждение вторичного инфицирования вези кул, назначаются противовирусные препараты перорально и местно

спервых дней болезни. Применяют высокие дозы препаратов весь пери од активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек

сцелью предупреждения постзостерной невралгии:

—ацикловир назначают в таблетках по 800 мг 5 раз в сутки в течение 7–10 дней, а при генерализованных формах — парентерально 5–10 мг/кг 3 раза в сутки;

—ганцикловир 5 мг/кг в сутки внутривенно в течение 2 недель;

—фамцикловир 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, при риске развития или развивающейся постзостерной невралгии, при иммуно дефицитных состояниях —500 мг 3 раза в сутки 7–10 дней;

—валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения исполь зуют нестероидные противовоспалительные препараты.

Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.

При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин) 100–200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать на 100 мг ежедневно до 800–1000 мг/сутки в зависимости от интенсивно сти боли. С этой же целью назначают леривон — в первый день 1/4 таб летки (в 1 таб.— 30 мг) на ночь, 2 день — 1/2 таблетки, 3 день — 3/4 таблет ки, с 4 дня по 1 таблетке 2 недели. Анальгетическое действие оказывают этосуксимид, триметин, клоназепам, сердалут.

30

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Эффективными могут быть физиотерапевтические методы лечения. Лечение постгерпетических невралгий представляет большие трудно

сти. Наряду с методами лечения, разработанными неврологами (медика ментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препара ты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4 г/сут. 10–14 дней.

Рекомендации по лечению ВЗВ у больных с ВИЧ инфекцией.

Предпочтительная терапия.

Ветряная оспа, неосложненная форма.

АЦВ 20 мг/кг, максимально до 800 мг внутрь 5 раз в сутки, валацикло вир 1000 мг внутрь 3 раза в сутки или фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Ветряная оспа, тяжелая или осложненная форма.

АЦВ 10–15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней. Больного можно перевести на прием внутрь АЦВ, валацикловира или фамцикловира после улучшения и при отсутствии висцеральных пораже ний.

Опоясывающий герпес, локализованная форма.

Валацикловир 1000 мг внутрь 3 раза в сутки, фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сутки или АЦВ 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7–10 дней, более длительное лечение назначается при медленной регрес сии поражений. Предпочтение отдается валацикловиру и фамцикловиру в связи с лучшими фармакокинетическими свойствами и более простым режимом приема.

Опоясывающий герпес, тяжелые кожные поражения и (или) наличие висцеральных поражений.

АЦВ 10–15 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до клинического улуч шения. Далее рекомендуется перевести больного на прием валациклови ра 1000 мг внутрь 3 раза в сутки, или фамцикловира 500 мг 3 раза в сутки, или АЦВ 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10–14 дней.

Опоясывающий герпес, прогрессирующий некроз сетчатки. Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов + фоскарнет

90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов + ганцикловир 2 мг/0,05 мл в сте кловидное тело 2 раза в неделю.

31

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Необходимо, как можно раньше назначать ВААРТ.

Опоясывающий герпес, острый некроз сетчатки.

АЦВ 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 10–14 дней, за тем валацикловир 1000 мг внутрь 3 раза в день в течение 6 недель.

Во всех случаях при поражении глаз рекомендуется наблюдение ква лифицированным офтальмологом.

Альтернативная терапия.

Если у больного не наблюдается улучшения в течение 10 дней после начала противовирусной терапии, можно говорить о резистентной фор ме. В этом случае рекомендуется назначение альтернативной терапии:

Фоскарнет 90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.

У больных с ВИЧ инфекцией после начала ВААРТ может раз виться синдром иммунной реконституции, связанный с реактиваци ей ВЗВ. Между 4 и 16 неделями после начала АРВТ риск развития герпеса зостер увеличивается в 2–4 раза. В течение 6 месяцев после начала АРВТ частота случаев герпеса зостер составляет 90 эпизодов на 1000 населения в год.

Если ветряная оспа протекает без осложнений у ВИЧ инфицирован ных беременных, предпочтительной терапией является прием ациклови ра и валацикловира. Беременные женщины, у которых развивается тяже лая форма или наблюдаются осложнения (пневмония) должны быть гос питализированы и лечение должно включать внутривенное введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов.

ВИЧ инфицированным беременным можно рекомендовать назначе ние ацикловира или валацикловира внутрь при неосложненной форме HZ.

Вирусная инфекция Эпштейна Барр (ВЭБ)

Этиология. Вирус ЭБ — вирус герпеса человека 4 го типа (ВГЧ4). Об ладает тропизмом к В лимфоцитам. Кроме лимфоцитов, ВЭБ может по ражать эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса в организме.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, инфициро ванный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических сим птомов. Основной механизм передачи инфекции — контактный, кото рый реализуется контактно бытовым, половым путями. Возможен воз душно капельный путь передачи, не являющийся ведущим. ВЭБ переда

32

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ется от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др.

ВЭБ широко циркулирует среди населения — 50% детей и 85% взрос лых имеют антитела к вирусу.

Наиболее часто регистрируется инфекционный мононуклеоз — пер вичная инфекция ВЭБ. Максимальная частота заболеваемости наблюда ется в возрасте 14–18 лет. Вирус может выделяться во внешнюю среду

втечение 18 мес. после первичной инфекции. У 15–25% здоровых серо позитивных лиц вирус выделяют из смывов ротоглотки, а у иммунодефи цитных — в 25–50% случаев.

Распространению инфекции ВЭБ способствуют низкий уровень сани тарно гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное социально экономическое положение.

Патогенез. У подавляющего большинства людей первая встреча с виру сом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа проявляется синдром инфекционного мононуклеоза — первичная инфекция ВЭБ про дуктивного типа. Если вирус попадает в организм со слюной, то первич ным местом его репликации служит эпителий ротоглотки, где ВЭБ может не только размножаться, но и персистировать. Далее вирус проникает

вэпителиальную и лимфоидную ткань, на месте внедрения развивается воспалительная реакция. Размножившийся в эпителиальных и лимфоид ных тканях вирус попадает в кровь и гематогенным путем в регионарные лимфоузлы, затем в отдаленные и в органы, богатые лимфоидной тканью, что проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. В лимфоци ты поддерживают продуктивную инфекцию, вызванную ВЭБ, и являются клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса (CD21). В не большой части В лимфоцитов вирус может существовать латентно.

Убольных с иммунодефицитом, ВИЧ инфекцией может наблюдаться генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще развиваются серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонев рит. С вирусом Эпштейна Барр связывают: волосатую лейкоплакию по лости рта, лимфоидный интерстициальный пневмонит, неходжкинские лимфомы, лимфому Беркитта, рак носоглотки.

Клиника. Клинические варианты течения вирусной инфекции ЭБ представлены.

33

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Инфекционный мононуклеоз

Характеризуется поражением лимфатической ткани и протекает с ли хорадкой, тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени, се лезенки, изменением периферической крови.

Патогенез. В организм человека вирус проникает через слизистую обо лочку верхних дыхательных путей и попадает в кровь, поражая В лимфоци ты, которые начинают активно делиться, что приводит к появлению в пери ферической крови большого количества атипичных клеток — мононуклеа ров. У части больных инфекция принимает хроническое или латентное те чение и проявляется у лиц с нарушением функции иммунной системы.

Клиника. Инкубационный период — 5–15 дней. Заболевание начина ется остро ознобом, лихорадкой. С первых дней болезни отмечаются бо ли в горле при глотании. Тонзиллит может быть выражен в различной степени — от катарального до язвенно некротического. Одновременно нарастает интоксикация, слабость, недомогание, миалгии. У части боль ных наблюдается эритематозно розеолезная сыпь. Характерным призна ком является увеличение лимфоузлов, что наблюдается у 90% больных

исохраняется в среднем около 3 недель. Характерный симптом — гепато

испленомегалия (у 50%). У некоторых больных появляется желтуха, уве личиваются показатели концентрации билирубина (преимущественно за счет непрямой фракции) и активности АлАТ.

Инфекционный мононуклеоз — заболевание довольно длительное. Лихорадка держится до 2–3 недель, а увеличение печени и селезенки — 3–4 недели и более. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой

итяжелой формах. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания — эритематозные, розеолоподобные и др. Осложне ния встречаются редко. В ряде случаев может иметь место подострое на чало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недо могания отмечается субфебрильная температура, нерезко выраженные катаральные симптомы.

Уотдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдается тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Заболевание может развивать ся и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет боль ного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических узлов.

34

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный мононуклеоз, протекающий с тяжелыми осложнениями, которые могут привести к смерти.

Имеются сообщения о спорадическом или связанном с хромосомой Х бурном течении инфекционного процесса (Х лимфопролиферативный синдром — Х ЛП), сопровождающемся пролиферацией лимфатической ткани и дисфункцией печени и заканчивающемся смертью 40% больных (мужчин) в случае первичной инфекции. У больных развиваются тяже лые иммунологические или гематологические нарушения.

Осложнениями инфекционного мононуклеоза являются:

—гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоци топения;

—гранулоцитопения;

—кардиологические: перикардит, миокардит;

—неврологические: менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатия;

—разрыв селезенки.

Известна хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

При увеличении бронхолегочных лимфатических узлов больных мо жет беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов — бо ли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.

Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдаются умеренная лейкопения, нейтропения, лимфоци тоз, появляются плазматические клетки. На 4–5 й день болезни и позже развивается лейкоцитоз до 10–12×109/л, увеличивается количество лим фоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.

Вбольшинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают

вкрови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в раз гар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 8–11 й дни болезни. Атипичные мононуклеары обнаруживают у 50% де тей и 90–95% взрослых. Эти клетки сохраняются на протяжении несколь ких недель, но постепенно их количество уменьшается.

Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононукле

35

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни.

Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2–4 недели. Однако у некоторых пациентов дли тельно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течении инфекции.

Генерализованная инфекция ВЭБ встречается на фоне тяжелой имму носупрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и харак теризуется неблагоприятными исходами.

ВЭБ может вызывать острые и хронические нейроинфекционные по ражения, как на фоне инфекционного мононуклеоза, так и независимо от него. Наиболее типичная форма — полирадикулоневрит по типу син дрома Гийена Барре. Кроме этого, возможны мононейропатии (синдром Белла), миелит, энцефалит.

Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на анализе периферической крови. Отмечаются лейкоцитоз, увеличение числа одно ядерных клеток — лимфоцитов, моноцитов и появление атипичных мо нонуклеаров. Специфическими методами являются — ПЦР, ИФА (нара стание титра антител IgM к вирусу Эпштейна Барр). Проводятся сероло гические реакции, основанные на агглютинации сывороткой больного бараньих или лошадиных эритроцитов (реакции Пауля Буннеля, Гоф фа Бауэра и др.).

Опухолевые заболевания

Развиваются у лиц с выраженной иммунологической недостаточно стью на стадии СПИДа.

Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3–7 лет. В настоящее вре мя заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей, но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в т.ч. СПИДом.

Классический вариант опухоли — единичные или множественные но вообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на слюнные железы, щитовидную железу, разрушают кости, вызывая дефор мацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформа цию челюстей.

36

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — чаще это диффузная крупноклето чная лимфома высокой степени злокачественности. Преимущественно встречается IV стадия заболевания с наличием общих симптомов и пора жением отдельных лимфоузлов. Проявления: лихорадка неясной этиоло гии, поражение печени, костного мозга, легких с объемными образова ниями, желудочно кишечного тракта и центральной нервной системы.

Первичная В=клеточная лимфома ЦНС до начала использования высо коактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) встречалась в 2–6% случаев. В последние годы заболеваемость несколько снизилась. Клини ческая картина: очаговые неврологические или общемозговые симпто мы, спутанность сознания, головная боль, потеря памяти, афазия, геми парезы при отсутствии повышения температуры в течение последних трех месяцев. Число лимфоцитов CD4 обычно меньше 50 кл/мкл.

Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с токсоплаз мозом, в пользу лимфомы служат следующие признаки:

1)типичные изменения на КТ и МРТ;

2)отрицательные серологические реакции на T.Gondii;

3)отсутствие клинического улучшения через 1–2 недели эмпирического лечения токсоплазмоза;

4)отсутствие лихорадки;

5)быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии. Носоглоточная карцинома — злокачественная опухоль, которая лока

лизуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего но сового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелю стные лимфатические узлы. Первичные симптомы — нарушение носово го дыхания. Затем появляются слизисто гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в висо чную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки на блюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быст ро развиваются и общетоксические симптомы.

Лейкоплакии. У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эп штейна Барр способен вызывать развитие лейкоплакии слизистых обо лочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной кай мы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая

37

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки у женщин. Появ ляются участки белого или беловато серого цвета диаметром 2–3 см. Гра ницы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой обо лочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жже ния, онемения, нарушение вкусовых ощущений. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ в возникновении других лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных клинических, гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммуноф люоресценции с биопсийными клетками и сывороткой больных, имму ноферментный анализ для обнаружения антител к ВЭБ, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на ВГЧ4.

Используются методы МРТ и КТ.

Лечение. Показана ВААРТ.

Эффективны следующие противовирусные препараты:

Ацикловир — 5–15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 недель или 1–2 г в сутки внутрь в таблетках;

Ганцикловир — 5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день внутривенно в те чение 2–3 недель;

Фамцикловир — от 500–600 мг до 1500 мг в сутки в течение 7–10 дней; Валацикловир — от 1000 мг до 1500 мг в сутки в течение 7–10 дней; Фоскарнет — 40–60 мг/кг массы тела каждые 8 часов внутривенно

7–14 дней.

Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофо вира, лобукавира. При опухолях одновременно используют цитостати ки — циклофосфан, эмбихин, винкристин и др. Возможно назначение препаратов интерферона.

От кортикостероидной терапии при инфекции ВЭБ следует воздержаться.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Цитомегаловирусная инфекция — болезнь с преимущественно ла тентным течением у взрослых, характеризуется трансплацентарной пере дачей и внутриутробным поражением плода. У лиц с иммунодефицитом, ВИЧ инфекцией возможны генерализованные формы болезни с пораже

38

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

нием внутренних органов и центральной нервной системы. Развиваются

убольных при количестве CD4 лимфоцитов менее 50 кл/мкл, которые не получают ВААРТ или имеют неудачу в лечении. Другие факторы риска включают оппортунистические инфекции или высокий уровень РНК ВИЧ в плазме (больше 100 000 копий/мл).

До того, как появилась АРВТ примерно у 30% пациентов, больных СПИДом развивался ЦМВ ретинит и поражения внутренних органов, ча стота которых с появлением АРВТ уменьшилась на 75–80% и в настоя щее время составляет менее 6 случаев на 100 человек в год.

Этиология. ЦМВ — герпесвирус 5 го типа. Повреждающее действие вируса на клетку проявляется образованием гигантских клеток с внутри ядерными включениями, содержащими размножающийся вирус и назы ваемыми «совиный глаз».

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса обычно продолжа ется несколько месяцев до тех пор, пока не переходит в латентную фор му. При врожденных и перинатальных инфекциях вирус непрерывно вы деляется 4–8 лет.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВ инфекция протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выяв ляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром ви руса. У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих внутренних органах.

По данным серологических исследований, проведенных в разных странах на протяжении последних 10 лет, следы перенесенной ЦМВ ин фекции выявляются у 40–60% детей в возрасте до 5 лет и у 30–90% взро слых старше 25 лет.

Пути передачи ЦМВИ: половой, контактный, перинатальный, парен теральный, воздушно капельный. Передача ЦМВ от матери к плоду реа лизуется чаще, чем у других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается

у1% новорожденных. Наибольшую опасность для плода представляет внутриутробное инфицирование (нарушения органо и гистогенеза, са мопроизвольный аборт, гибель, тяжелое врожденное заболевание). Сте пень риска определяется при этом сроками антенатального инфицирова

39