ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

пирование затруднено у 47% детей. Трудности определялись дизметриче скими и топологическими ошибками, сопровождались затруднением в регуляции внимания.

Исследование памяти у дошкольников. Слуховая память у 1/3 обследо ванных детей четырехлетнего возраста и старше снижена. Нарушение проявлялись в том, что только половина всех предъявленных стимулов, соответствующих возрастной норме, доступно запоминанию. Часто на блюдалось снижение запоминания при повторении, что, вероятно, было связано с истощаемостью внимания. Ошибки характеризовались семан тическими заменами, вплетениями непредъявленных элементов.

Зрительная память ниже возрастной нормы в 50% случаев и выража лась низкой продуктивностью запоминания, перцептивными заменами

ипропуском элементов.

Удетей 5–6 лет сложности в запоминании логически представленной информации наблюдались в 8 % случаев и характеризовались недостато чной концентрацией внимания при первом предъявлении рассказа.

Двигательная память в основном у всех соответствовала возрасту, как

изапоминание движений особых трудностей не вызывала.

Внимание у детей с ВИЧ дошкольного возраста. Внимание у обследованных детей старше четырех лет отличалось несформированностью избирательно сти а также трудностями концентрации. Более низкая умственная работо способность, в сравнении с возрастной нормой, наблюдалась в 53% случаев.

Изучение процесса мышления. В развитии мыслительных процессов на блюдалась низкая спонтанность в интеллектуальной деятельности, фор мирование базовых составляющих мышления (причинности, обобще ния, исключения понятий) доступно при усиленной внешней помощи. При выполнении пробы «исключение лишнего» 38% детей демонстри ровали выраженную неспособность выполнять операции по обобщению и исключению, которые по уровню сложности соответствуют возрасту. Формирование аналогий было затруднено, преобладали инертные реак ции. Тест на понимание сюжетных картинок позволил выявить у каждо го пятого ребенка явные сложности с выстраиванием умозаключений, объяснении причинности событий.

Изучение речи. Речевая деятельность большинства обследованных де тей дошкольного возраста отличалась отставанием в сроках созревания,

320

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

неразвернутостью, бедностью, нарушением грамматического оформле ния. Выраженные трудности в спонтанной экспрессивной речи имелись у 26% детей. Трудности понимания выявлены у 9% детей, а трудности при подборе слов и назывании предметов отмечались у 40% детей. При этом воспроизведение автоматизированного речевого ряда (числовые ряды) вызывало сложности у 23% детей.

Когнитивные функции у детей младшего школьного возраста. Группу ВИЧ инфицированных детей младшего школьного возраста (от 7,5 до 12 лет) составили 43 ребенка, из них один мальчик находился на домашнем обучении в связи с трудностями в усвоении школьной программы, трое детей (9,3%) посещали школу для детей с задержкой психического развития.

У детей с ВИЧ инфекцией наблюдалось нарушение кинетической ор ганизации движений, не было сформировано межполушарное взаимо действие, присутствовали выраженные трудности произвольной регуля ции движений, нарушение кинестетического и динамического фактора произвольных движений, а также низкая продуктивность внимания.

Изучение гнозиса у детей. Восприятие реальных изображений вызвало затруднения только у 12% детей младшего школьного возраста. Исследо вание зрительного восприятия в условиях, затрудняющих построение об раза, позволило выявить ошибки левополушарного типа, трудности ана лиза зрительной информации (пробы «перечеркнутые и наложенные изображения») у 18% детей, и правополушарные трудности, нарушение синтеза информации у 44% детей. При этом значительно меньшую про дуктивность узнавания в пробе «недорисованные изображения» демонст рировали дети более старшего возраста, 3 и 4 класса обучения.

Зрительно пространственные представления и зрительно моторная координация существенно затруднена у 55% детей, у которых преоблада ли топологические ошибки при копировании.

Пространственный гнозис (проба «кубики Коса») у 47% детей исследу емой группы характеризовался несформированностью, что в первую оче редь касалось первоклассников.

Вакустическом невербальном восприятии были выявлены сложности

в36% случаев. Воспроизведение слуховых стимулов имели выраженное снижение у 46% наблюдаемых детей.

321

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

В восприятии эмоций нарушений выявлено не было.

Изучение праксиса у детей. При обследовании двигательных функций выявлено нарушение межполушарного взаимодействия в 58% случаев. Темп выполнения задания на реципрокную координацию был замедлен, движения распадались при увеличении темпа выполнения.

Кинестетический праксис (проба позы пальцев) был затруднен у 68% школьников при выполнении задания правой рукой и у 77% — при вы полнении задания левой рукой.

Исследование пространственно организованных движений показало нарушение произвольной регуляции движений сопряженное с простран ственными ошибками только у 28% детей.

Усвоение двигательной программы и формирование кинетического механизма организации движений было выраженно затруднено у 3/4 младших школьников. Выполнение графических серийных движений за труднено в 53% случаев.

Целенаправленная деятельность, программируемая речевой инструк цией нарушена у 46% детей. Выполнение пробы «реакция выбора» суще ственно затруднено у 58% детей, что указывало на трудности регуляции произвольной деятельности.

Исследование памяти у школьников. Исследование процессов запоми нания слухоречевой информации позволило выявить выраженное сни жение кратковременной слуховой памяти в 35% случаев и долговремен ной памяти — в 52%. Эффективность запоминания при повторении улуч шалась у большинства детей.

Кратковременная зрительная память была снижена у 40% детей, нару шения в ее долговременном аспекте выявлены в 28% случаев. У всех де тей 4 класса обнаружены более низкие показатели запоминания зритель ной информации, чем у детей более младшего возраста.

У большинства детей двигательная память не нарушена.

Логическая память отличалась выраженным разбросом у обследован ной возрастной группы. У половины детей наблюдались трудности запо минания, которые в большинстве случаев при повторении стимульного материала нивелировались.

Изучение внимания. Низкий уровень продуктивности внимания с неус тойчивостью и плохой врабатываемостью выявлен у 70%. При этом нару

322

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

шения внимания у части детей характеризовались низкой устойчивостью и трудностями сосредоточения.

Изучение мышления. Способность выделять категориальные различия и производить вербальные обобщения была нарушена в 46% случаях у детей

сВИЧ. При диагностике конструктивного мышления в 47% случаев выяв лены трудности анализа пространственной фигуры образца, выделении ча стей и синтеза в целостный образ. Анализ ситуации, выявление важных эле ментов и установление связей между ними затруднены у 35% детей.

Исследование речи у детей школьного возраста. Понимание речи со хранно у всех детей, но называние как невербальных, так и вербальных ассоциативных стимулов вызывало затруднение у 42% детей. Такие дети

струдом подбирают слово обозначение, перебирают функции. Объем словарного запаса был несколько ограничен, наблюдались трудности ле ксико грамматической ориентации при выборе слов.

Участие детей в образовательных программах и влияние последних на развитие когнитивных функций у ребенка. Семейная ситуация у обследо ванных детей, неоднородна и, как правило, нестабильна. Дети, воспиты ваясь несколько лет в семье сначала родителями, потом опекунами из чи сла родственников, могут попасть в детский дом и/или в приемные се мьи. Большое значение имеет стремление значимого для ребенка лица (родителя или опекуна) организовать для него развивающую среду в со ответствии с его познавательными и возрастными особенностями.

Страх стигматизации со стороны общества, трудности социальной адаптации у взрослых, воспитывающих ВИЧ инфицированного ребен ка, препятствуют реализации поведения, направленного на когнитив ное развитие ребенка.

Сравнение детей дошкольного возраста, посещающих и не посещаю щих детские образовательные учреждения (ДОУ), указывает на положи тельное влияние организованной развивающей среды. Дети, не посеща ющие ДОУ, хуже усваивали «двигательную программу». У ВИЧ инфици рованных детей, не посещающих ДОУ, чаще определяются инертность при назывании и соотнесении слов с изображением на картинке, дли тельный поиск номинации, они имеют суженный словарный запас по сравнению с детьми, занимающимися в ДОУ. Регулярное обучение фор мирует мыслительный процесс, позволяет осваивать операции обобще

323

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ния, выделения существенных признаков. Продуктивность запоминания слуховой информации, объем памяти выше у детей, посещающих ДОУ.

В младшем школьном возрасте, посещение дополнительных занятий способствует улучшению функции произвольного восприятия как зри тельного, так и пространственного. Эти данные можно объяснить постоян ным стимулированием умственной активности на дополнительных заня тиях (в большинстве случаев дети посещают танцы, рисование, музыку).

Влияние течения и лечения ВИЧ инфекции на когнитивное развитие детей.

Специфической особенностью развития когнитивных функций детей с ВИЧ дошкольного и младшего школьного возраста является снижение кинесте тического праксиса с усугублением стадии заболевания (рЈ0,05). Нарушает ся развитие тонких и точных движений рук, затрудняется тонкое дифферен цированное воспроизведение по заданному образцу позы пальцев руки.

Так же выявлено снижение способности регулировать собственное по ведение по инструкции (рЈ0,05). С утяжелением стадии заболевания де тям с 5 до 12 лет трудно воспроизвести простое речевое задание: «постучи по три раза», «постучи как я».

Сравнение группы детей, имеющих выраженную иммуносупрессию, с группой детей без иммунодефицита с легкой степенью снижения имму нитета показало, что наличие выраженного иммунодефицита негативно влияет на формирование межполушарного взаимодействия, связано с на рушением произвольного зрительного восприятия, трудностями речево го воспроизведения и сложностями запоминания зрительных образов.

Для определения влияния вирусной нагрузки на когнитивные функ ции детей был применен корреляционный анализ Спирмена. Выявлено, что повышение вирусной нагрузки связано со снижением произвольного зрительного восприятия в дошкольном возрасте (rs= 0,505, р=0,030). Снижение логической памяти коррелирует с высокой вирусной нагруз кой у детей младшего школьного возраста (rs= 0,358, р=0,029).

Влияние ВААРТ на когнитивное развитие детей требует отдельного обсу ждения. Сравнение групп детей, принимающих и не принимающих антире тровирусные препараты, позволило выявить лучшую работоспособность у лечащихся детей. Находящиеся на ВААРТ дети отличались меньшей исто щаемостью внимания. Полученные данные подтверждаются и наблюдени ями некоторых родителей по их самоотчетам о поведении ребенка.

324

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Дальнейшее сравнение групп детей показывает, что показатели произ вольной регуляции поведения по речевой инструкции и выполнение функциональных проб на кинестетический праксис ниже в группе детей, находящихся на ВААРТ, что подтверждено статистически (рЈ0,05). По добная тенденция наблюдается по мере утяжеления заболевания. Это по зволяет предположить, что наблюдаемые нарушения связаны с течением болезни и не всегда корректируются ВААРТ.

Трудности произвольной зрительной памяти в группе детей, находя щихся на ВААРТ, более выражены по сравнению с теми, кто еще не на чал лечение (рЈ0,05).

Понимая особенности детского возраста, такие как гетерохронность раз вития, высокая пластичность, целесообразно рассматривать нарушения ког нитивного функционирования ВИЧ инфицированных детей как тенденции, поскольку имеем дело с множеством зависимых друг от друга переменных.

ВИЧ инфицированные дети относятся к группе высокого риска нару шения полноценной познавательной деятельности. Результаты данного исследования показывают, что у большинства ВИЧ инфицированных детей без выраженных психических и неврологических расстройств на блюдается парциальное или общее снижение когнитивных функций. На рушение когнитивных функций подтверждается всеми исследователями, рассматривающими динамику развития ВИЧ инфицированных детей.

Дети с нейрокогнитивным дефицитом, чаще всего характеризуются нарушением произвольной регуляции движений, низкой продуктивно стью внимания, что подтверждается R.J.Jeremy и соавт. (2005), отмечаю щим достоверно более частые жалобы родителей на трудности в освоении учебных навыков, импульсивность и гиперактивность в поведении детей. В дошкольном возрасте преимущественно выявляется задержка форми рования экспрессивной речи и мышления, снижение зрительного запо минания, нарушение узнавания простых пространственных фигур, а в школьном возрасте к данным нарушениям присоединяется снижение кинестетического праксиса. Трудности речевой деятельности описыва ются в работе R.J.Jeremy и соавт. (2005) и E.Brackis Cott (2009), наруше ние мелкой моторики рук также ранее уже отмечалось исследователями.

Дополнительная развивающая среда в дошкольном возрасте улучшает динамический компонент произвольных движений, мыслительные и ре

325

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

чевые функции, а также повышает слуховую память. В школьном возрас те дополнительные занятия улучшают зрительное и пространственное восприятие. Как показано в исследовании C.J.Hochhauser (2008), недос таточное стимулирование когнитивной деятельности препятствует эффе ктивному развитию и воспитанию детей с ВИЧ.

Ухудшение клинического течения ВИЧ инфекции связано с наруше ниями кинестетической основы движений, а также затрудняет регуляцию собственного поведения согласно заданной речевой инструкции. Выра женная иммуносупрессия затрудняет формирование межполушарного взаимодействия, произвольное зрительное восприятие, зрительное запо минание и вызывает трудности называния знакомых изображений. В школьном возрасте у обследованной группы детей снижается запоми нание слуховой информации. Общая тенденция не противоречит выво дам исследователей, которые отмечают, что дети со сниженным иммуни тетом имеют большие риски снижения когнитивных функций.

Повышение вирусной нагрузки, отражающей выраженность инфекцион ного процесса, по разному сказывается на когнитивном развитии детей: вы зывает нарушение зрительного произвольного восприятия в дошкольном возрасте и затрудняет запоминание логической информации в школьном возрасте. Эти данные не согласуются с результатами, полученными в иссле довании R.J.Jeremy и соавт. (2005), по которым сделан вывод, что высокая ви русная нагрузка в анамнезе ассоциирована с нарушением мелкой моторики.

Заключение. Таким образом, представленные результаты исследования по казывают, что на когнитивное развитие ВИЧ инфицированных детей влия ют множество факторов, каждый из которых требует углубленного анализа.

ВААРТ улучшает внимание детей, инфицированных ВИЧ, нивелируя истощаемость, улучшая способность к длительному сосредоточению. При этом терапия ВИЧ инфекции не снижает трудности кинестетичес кой организации движений и регуляции собственного поведения, даль нейшего нарушения зрительного восприятия.

Психодиагностика детей, позволяет выявлять нарушения когнитивных функций, связанные с прогрессированием ВИЧ инфекции, а также оценить возможность их восстановления на ВААРТ, что в целом позволит найти стра тегии вмешательств (в том числе психологических), чтобы ослабить негативное влияние заболевания на развитие высшей нервно психической деятельности.

326

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ*

Современные представления о нейротропных свойствах ВИЧ позволяют оценивать симптомы нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) у ВИЧ инфицированных больных, как патогномоничные, связанные

сповреждением клеток головного мозга вирусом. В то же время ВИЧ инфек ция может развиваться у людей с уже имеющимися психическими нарушени ями, что усложняет развитие основного и сопутствующих заболеваний.

Данные о различной способности антиретровирусных препаратов (АРВП) проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) определя ют необходимость изучения клинической значимости этого фактора для оценки эффективности терапии при нарушении деятельности ЦНС, а также возможных нейротоксических реакций. Адекватность назначе ния высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) больным

спсихическими заболеваниями сопряжена с необходимостью, в первую очередь, клинико фармакологической оценки взаимодействия АРВП и психотропных препаратов. Адекватное и своевременное назначение ле чения всем категориям больных с нарушением нервно психической дея тельности позволит улучшить приверженность к лечению, а также повы сить адаптивные способности пациентов к условиям их повседневной де ятельности, в том числе к социальной адаптации.

Кинические проявления нарушения деятельности ЦНС у ВИЧ инфи цированных пациентов относятся к расстройствам когнитивной (позна вательной) функции. ВИЧ ассоциированные нейрокогнитивные рас стройства (HIV associated neurocognitive disorders — HAND) выявляются по различным данным от 30 до 60%.больных. Эти расстройства при кли

* — По материалам публикации: Н.Г.Захарова, С.Э.Торопов, С.И.Пархоменко, В.В.Рассохин, Н.А.Беляков. Особенности назначения высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ инфицированным больным с нарушением функции центральной нервной системы // ВИЧ инфекция и иммуносупрес сии.— 2014.—Т. 6—№ 1.— С. 28–39.

327

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ническом обследовании диагностировались более чем у 50% больных

вранней стадии развития симптомов ВИЧ при достаточно высоком со держании CD4 лимфоцитов. Без учета больных, принимающих наркоти ческие или психостимулирующие препараты, нейрокогнитивные нару шения могут выявляться у больных в стадии отсутствия клинических симптомов ВИЧ инфекции. Связь этих расстройств с ВИЧ инфицирова нием подтверждалась отчетливыми признаками нарушения биоэлектри ческой активности головного мозга у 65% обследованных, число которых увеличивалось до 86%. через 1 год, если лечение им не было назначено. При снижении уровня CD4 лимфоцитов нарушение функции головного мозга прогрессирует до развития ВИЧ ассоциированной деменции (HIV associated dementia — HAD) с комплексом симптомов подкоркового типа. У большинства степень прогрессирования и развивающиеся признаки HAD усиливаются в связи с присоединением СПИД индикаторных забо леваний. Субкортикальный тип проявления деменции характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижени ем памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу и повседневную жизнь больных. Кроме этого можно отслеживать метаболические и структурные изменения посредством современных ра диологических методов.

Симптомы, развивающиеся при воздействии ВИЧ на ЦНС, могут соп ровождаться также психическими расстройствами, проявляющимися

впервую очередь тревогой и депрессией у 15–40%, суицидальными мыс лями и выраженными ипохондрическими тенденциями. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатричес кие учреждения, где у них и выявляется ВИЧ инфекция. Появление этих расстройств препятствует со стороны больного назначению им терапии, а при ее назначении больные не верят в ее успех, не выполняют пол ностью предписания врача, что приводит к нарушению комплаенса в пе риод приема ВААРТ и неэффективностью терапии. Вследствие этого ВИЧ инфекция прогрессирует, что углубляет психические расстройства.

Современные знания о репликации ВИЧ в головном мозге позволяют исследователям с большой определенностью полагать, что особенности психоневрологических расстройств обусловлены непосредственным воз действием ВИЧ на клетки головного мозга.

328

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Репликация ВИЧ в ЦНС в основном происходит в субкортикальных об ластях головного мозга (в базальных ганглиях и примыкающем к ним белом веществе), где обычно наблюдается наибольшая активность ВИЧ. Это объяс няет особенности клинических симптомов, наблюдаемых при HAND. Пос кольку нейроны обладают наименьшей чувствительностью к ВИЧ инфекции среди всех клеток головного мозга, их дисфункция, вероятно, связана с ин фицированием ВИЧ соседних клеток — макрофагов и микроглии, которые выполняют иммунную функцию головного мозга. Инфицирование этих кле ток приводит к образованию вирусных белков, обладающих способностью повреждать синапсы в месте соединения их с нейроном. Эти вирусные белки способны активировать неинфицированные макрофаги, клетки микроглии, астроциты и олигодендроциты, которые приведут к выработке различных воспалительных молекул (цитокинов) и нейротоксинов, приводящих к даль нейшему повреждению нейронов. В астроцитах вирус может находиться в ла тентной форме, создавая резервуар ВИЧ.

Другие факторы — использование наркотических веществ (метамфета мин) и коинфекция вирусным гепатитом С могут усиливать поврежде ния, вызванные ВИЧ, особенно путем активации неинфицированных макрофагов и клеток микроглии.

HAND остаются трудными при лечении ВИЧ инфекции. ВААРТ мо жет улучшить и часто нивелировать нейрокогнитивную дисфункцию и подавить вирусную нагрузку в спинномозговой жидкости (СМЖ). Ус пех терапии, однако, различается у разных пациентов. Даже при супрес сии РНК ВИЧ в СМЖ на неопределяемом уровне могут присутствовать легкие формы нейрокогнитивной дисфункции, а маркеры интратекаль ной иммуноактивации часто остаются повышенными. Применение ВААРТ снижает риск возникновения HAD и поражений ЦНС при оп портунистических инфекциях.

Знание общих механизмов фармакокинетического действия лекарств позволит осуществить оптимальный выбор необходимых для лечения та ких больных. Это дает врачу возможность осуществить индивидуальный подбор лекарственной терапии данному больному, исходя из особеннос тей функционирования его организма. Знание фармакодинамики препа рата позволяет предвидеть появление нежелательных эффектов, а также выбрать оптимальный режим дозирования для того, чтобы обеспечить те

329