Хорионэпителиома.

Это своеобразная опухоль из клеток эпителия трофобласта. Может возникать на фоне нормальной беременности, либо при пузырном заносе (чаще).

Локализация – тело матки, трубы, шейка матки, яичник.

Особую роль в возникновении играет пузырный занос с гиперплазией и анаплазией. Источник развития после родов – остатки плодного яйца, которые дают плацентарный полип, а из него происходит злокачественное преобразование. Гистологически – те же клеточные элементы, что и при пузырном заносе. Но ядра синтициальных клеток неправильной формы, с гиперхроматозом. Они пронизаны очагами некроза, кровоизлияния, клетки Лангхановского слоя очень сильно размножаются, внешне он темно-багрового цвета, напоминает “вареную свеклу”. Клетки хориона могут расплавлять сосудистую стенку, обеспечивая себе хорошее питание, собственных сосудов не имеет, также быстро метастазирует, часто в легкие. Гистологически различают две формы:

1. типичная форма – равномерное преобладание клеток Лангханса и синтициальных клеток

2. атипичная форма – преобладание одного из типо клеток, клетки практически одинаковы.

Между пузырным заносом и хорионэпителиомой имеется переходная форма – синтициальный эндометрит (деструирующий пузырный занос).

В одном и том же случае могут встречаться доброкачественные и злокачественные виды. Они возникают в области плодного яйца в виде узелка, в дальнейшем может быть эндофитный или экзофитный рост, возможно сочетание в теле и шейке матки. Чаще метастазирует в легкие, головной мозг, лимфогенно – во влагалище, параметрий, тазовые органы и лимфоузлы..

КЛИНИКА.

Хорионэпителиома проявляется на первом году жизни, у 75% - в первые три месяца.

• кровянистые выделения (которые в норме на 10 сут после родов прекращаются). Необходимо тщательное обследование, выделения обычно скудные, с различными интервалами, при поражении сосудов – обильные. При этом проводят обычно лечебно-диагностическое выскабливание – остановки кровотечения не наступает.

• На поздних стадиях в перерывах между кровянистыми выделениями появляются бели – гнилостные, грязного цвета – распад опухоли

• боли возникают при распространении процесса в серозные оболочки или в другие органы, поэтому их характер различный

• анемия вследствие кровотечений и интоксикации

• особенность течения хорионэпителиомы – инфицирование половых путей с клиникой типичного сепсиса: бледность, озноб, высокая температура, болезненная матка, кровоизлияния

• метастатическое поражение: в легких – кровохарканье, мокрота, боли в грудной клетке, кишечник и брюшная полость – рвота, кишечные кровотечения, боли в животе, метастазирование в головной мозг.

Диагностика проводится на основе:

1. гистологии – соскоба с матки, или биопсия (но при нем могут быть обильные кровотечения)

2. УЗИ – антероградно практически не применяют

3. Рентгенография грудной клетки и др.

ЛЕЧЕНИЕ.

Можно проводить сначала по месту жительства в гинекологическом отделении, затем в онкологической больнице, но лучше сразу направлять в онкодиспансер.

Имеются три основных метода лечения – хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия (наименьшее значение). Как правило, эта опухоль излечима химиотерапевтически, с сохранением матки и восстановлением менструальной и детородной функции. Тут применяются:

• антиметаболиты – нарушающие процессы пролиферации (меркаптопурин и др.)

• метатрексат – 2-4 курса, дозы подбирают индивидуально

• противоопухолевые антибиотики (актиномицин, хризомалин, дактиномицин, рубомицин, оливомицин) в сочетании с метотрексатом.

• Гормональные препараты (андрогены) – тестостерона пропионат

• Хирургическое лечение проводят по жизненным показаниям (кровотечение, прободение матки и др.) – простая экстирпация, без удаления лимфоузлов.

ЛЕКЦИЯ №13. ПРЕДРАК и РАК ШЕЙКИ МАТКИ. (V курс) (Антоненко Б.Н.)

В этой связи различают несколько групп заболеваний, имеющих преемственность в своем развитии:

1. фоновые заболвения (фоновые состояния)

2. предрак

3. рак.

К первой группе относятся следующие заболевания (фоновые заболевания шейки матки):

1. истинная эрозия (имеется дно, отсутствует эпителий)

2. псевдоэрозия (дно выстлано цилиндрическим эпителием)

3. эрозированный эктропион

4. сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией матки

5. эритро- и лейкоплакия

6. полипы цервикального канала.

Различные заболевания – воспалительные, посттравматические, дисгормональные – приводят к ним. Отсутствуют пролиферативные и атипичные изменения.

ПРЕДРАКИ – это дисплазии различной степени выраженности, могут протекать в сочетании с лейкоплакией шейки с атипией клеток, в сочетании с другими фоновыми заболеваниями.

Дисплазии обнаруживаются во влагалищной части шейки матки, редко в цервикальном канале, при этом может не быть визуальных изменений, и дисплазия устанавливается на основе гистологического исследования, где она представляет пролиферацию базальной части плоского эпителия. Для взятия бипсии используют кольпоскопию. Очаговая пролиферация без инвазии характерна для предрака, с атипичным разрастания эпителия и атипией клеток.

Всем женщинам при установлении дисплазии показано цитологическое и гистологическое исследование, и на основе результатов – ЛЕЧЕНИЕ.

Различают консервативное и хирургическое лечение – диатермокоагуляция и эксцизия, конизация, конусовидное удаление шейки матки по Шредеру, Шкундорфу. Если при этом обнаруживаетя миома матки (либо опухоль яичника), то проводят экстирпацию матки. Проводится и лазерное лечение, полипы удаляют и обязательно иследуют основание полипа на предмет раковых процессов. Если в этой стадии удается обнаружить и вылечить предраки, то получаем надежную гарантию от рака. Проблема в том, что на этой стадии субъективных жалоб у женщин нет, и выявляются лишь при ежегодных профилактических осмотрах, а лучше их проводить ежеквартально.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

На сто тысяч женщин в среднем приходится 12-13-15 человек. В этиологии имеет значение травматизация в родах, частое попадание смегмы. Петров Р.В. указывает на важную роль иммунной системы в противоопухолевой защите – иммунологический надзор за генетическим постоянством клеток организма – вот главная функция иммунокомпетентных клеток. Ими ассимилируются проникшие извне и образующиеся в организме генетически чужеродные клетки. Таким образом, суть – нарушение противоракового иммунитета – обязательное условие возникновения рака.

Чаще встречается плоскоклеточный рак, который бывает орогевающим, неорогевающим и низкодифференцированным. При этом по мере снижения дифференцировки увеличивается злокачественность, но с другой стороны, они лучше поддаются лучевой терапии. Высокодифференцированные раки лучше лечаться хирургическим путем.

Аденокарцинома в шейке матки встречается тоже достаточно часто, различают железистую, солидную и др. карциному. Вначале образуется участок эрозии или уплотнения, а затем отмечаются различной формы распространения. Эндофитный рак шейки матки – растет в толщу шйки матки, при распаде образуется кратерообразная язва с плотными каллёзными краями.

Экзофитный рак – растет в просвет влагалища, обычно напоминает рост «цветной капусты».

Опухоль очень быстро распространяется, основной путь метастазирования – лимфогенный – в регионарные (обтурационные, параметральные и т.д., вплоть до поясничных и околопочечных). Реже встречается гематогенный путь, а наиболее редко – по протяжению. Отдаленные метастазы обнаруживаются в печени, легком, но бывают также и в подключичных узлах.

Различают следующие визуальные формы рака:

• 0 (нулевая ) стадия

• I стадия – интраэпителиальный рак (carcinoma in situ)

• Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки, с глубиной инвазии на 3 мм от базальной мембраны, диаметр не превышает 1 см (микроинвазивный рак)

• Iб стадия – ограничена шейкой матки, но инвазия выходит за базальную мембрану более, чем на 3 мм (до 5 мм)

• II стадия – распространение опухоли за пределы шейки матки

• IIа стадия – инфильтрирует влагалище в верхней 2/3 (влагалищный вариант), либо распространяется на тело матки (маточный вариант)

• IIб стадия – инфильтрирует параметрий (параметральный вариант) с одной или обеих сторон, но не переходит на стенку таза.

• IIIa стадия – распространяется на нижнюю треть влагалища, или метастазирует в придатки матки

• IIIб стадия инфильтрирует параметрий и переходит на стенку таза с одной или двух сторон, имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы, имеется гидронефроз вследствие сдавленя мочеточника с нарушением функции почек.

• IV стадия – дальнейшее распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку, прорастают их. оПределяются отдаленные метастазы – околопочечные, поясничные, вирховские и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ по системе TNM, где Т – первичная опухоль, N – регионарные метастазы, М – отдаленные метастазы.

Т_{in situ} – опухоль in situ

Т₁ – ограничена шейкой матки

N – поражение пресакральных, параметральных и пресакральных, обтурационных и др. лимоузлов.

Имеется ещё классификация по системе ФИГО (FIGO).