26.02.98. Лекция № 10. Лектор Антоненко Борис Николаевич Тема. Акушерские кровотечения. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

У человека гемохориальный тип плацентации – спиралевидные артерии из миометрия проходят в децидуальную оболочку, кровь из них изливается в лакуну – это материнская кровь, венозная кровь по венам оттекает из плаценты.

Как только отторгается плацента из лакун изливается кровь, развивается кровотечение, которое будет и при отторжении плаценты в родах, аборте, выкидыше.

Кровотечение в родах у каждой женщины есть, но в норме оно составляет 250 мл (0,5 % от массы тела). Кровопотеря от 250 до 400 мл является пограничной, а 400 мл и более – патологической.

Но женщина с поздним токсикозом, ожирением, анемией, экстрагенитальной патологией должна терять крови не более 0,2 % от массы тела, то есть около 140 мл при массе тела 70 кг.

Женщина за время беременности должна увеличить объем сосудистого русла и ОЦК на 1 – 1,2 литра. Если такого увеличения не произошло, то имеется дефицит ОЦК, так как емкость сосудистого русла больше, а ОЦК меньше, это ведет к гиповолемии, а должна быть нормоволемия.

Если кровотечение развивается на фоне гиповолемии – то это плохо.

Среди причин развития кровотечений выделяют:

0. Наиболее часто это нарушение сократительной функции матки (гипотония, атония) - у 50 %. Но с ними научились бороться и проводят профилактику: внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина – внутривенно капельно.

1. На втором месте патология плацента около 41,4 %. В 9,9 % случаев это предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 6,9 %, истинное приращение в 5,8 % случаев, остатки плацентарной ткани 18,8 %.

2. На третьем месте коагулопатии – ДВС-синдром около 9,6 %. Этот процент увеличивается. Много смертельных исходов.

Предлежание плаценты

В норме плацента должна быть в теле матки слева, справа, в дне, но не должна быть ниже внутреннего зева на 6 см. После отделения плаценты тело матки сокращается сильно – надежный естественный гемостаз. Нижний сегмент не может так сократиться, поэтому кровотечение будет продолжаться дальше, надежного гемостаза нет. Низкая плацентация – это патология, которая приводит к кровотечению. Нижний сегмент – это шейка матки и перешеек. Расположение плаценты здесь является пограничным между нормой и патологией – низкая плацентация. Если же плацента касается внутреннего зева или перекрывает внутренний зев полностью или несколькими дольками, то это патология называется предлежание плаценты. Частота этой патологии 0,5 –0,6 %, то есть из 1000 рожающих у 5 – 6 женщин, но колеблется от 0,3 – 0,4 до 0,8 – 0,9.

Предлежание плаценты может быть:

1. полным

2. частичным:

• боковое

• краевое.

Патогенез. Изменения в полости матки во время беременности. Эндометрий должен быть полноценным морфологически и функционально. Эндометрий должен претерпевать децидуальные изменения, а он, например, дистрофичен после перенесенного воспалительного процесса – теряется морфология и функция. Плодное яйцо пришло и должно имплантироваться, а оно не может имплантироваться в положенном для этого месте. Плодное яйцо скатывается ниже и прикрепляется в области нижнего сегмента.

В анамнезе у этих женщины кровотечение, ручное отделение, плодоразрушающие операции, воспалительные процессы, то есть чаще это развивается у многорожавших женщин.

У первобеременных может быть при гипоплазии матки, эндокринных нарушениях.

Профилактика заключается в:

• своевременном лечении воспалительных процессов

• предупреждении повреждения эндометрия

• правильном подборе контрацепции.

Клиника. Ведущий синдром – кровянистые выделения из половых путей, так как плацента предлежит, а вследствие изменений (половой акт, увеличение давления в брюшной полости или просто во сне) нижний сегмент растягивается, плацента не может растянуться вместе с ней, ворсины хориона отделяются и появляется кровотечение – выделяется алая кровь от незначительного до обильного и даже профузного. Болевого синдрома нет. Обычно это происходит в 25 – 26, 31 неделю. Чем больше степень предлежания плаценты, тем больше кровотечение и раньше оно себя проявляет. Но может и не быть кровотечения (центральное предлежание, а кровотечения нет до раскрытия зева в родах).

При развитии кровотечения развивается тахикардия, слабость – развивается острая анемия. В этих случаях в 8 –10 раз чаще наблюдается истинное приращение плаценты. Часто встречается артериальная гипотония – обмороки, головокружение.

Частота гестоза резко ниже если имеется предлежание плаценты.

У женщин гиповолемия, поэтому при начале кровотечения резкое коллаптоидное состояние, быстро развивается геморрагический шок, женщина может погибнуть.

Диагностика: сложностей нет, если провести УЗИ.

Выявили, что плацента может мигрировать. Может быть предлежание ворсин хориона на 8 – 10 – 12 недели – здесь будет формироваться плацента. В 16 – 20 недель нередко угрожающий выкидыш – предлежание плаценты.

По мере приближения к родам плацента уходила вверх – поднималась. Это может быть связано с разворотом нижнего сегмента – особенно при расположении на передней стенки, примерно у 100 %, предлежание плаценты проходит само. При локализации на задней стенки это происходит редко.

Лечение: наложение швов на шейку матки – зев не раскроется, кровотечения не будет. Шов накладывается до родов, а в родах шов удаляют. Можно наложить два П-образных шва. Такая женщина может вынашивать беременность, находясь, все время, в роддоме.

При раскрытии зева на 5 – 6 см можно пальпаторно определить плаценту – в виде поролоновой прокладки. Влагалищное исследование проводят если нет УЗИ по строгим показаниям, при развернутой операционной и при наличии врача который может сделать кесарево сечение, крови для данной женщины, кровозаменителей, так как плацента легко может отделиться даже при аккуратном исследовании.

Женщина с подозрением на предлежание плаценты на скорой помощи на носилках доставляется в ближайший акушерский стационар 1 – 2 категории, где делают кесарево сечение, так как эти женщины не транспортабельны.

Если есть предлежание плаценты, то немедленная госпитализация. Если диагноз предлежание плаценты подтвержден, то женщина остается в стационаре до родоразрешения, не выписываясь. В спорных случаях подтверждение диагноза предлежание плаценты или его отвержение проводиться только в стационаре.

Родоразрешение. Возможно через естественные родовые пути или операцией кесарево сечение. Через естественные родовые пути родоразрешают очень редко и это опасно. Совсем не используются щипцы по Иванову, низведение ножки и метрейриз. Использовать это можно только в порядке исключения, если вообще ничего нельзя сделать. Чаще используется кесарево сечение.

Тотальное предлежание плаценты – это абсолютное показание к кесареву сечению даже если есть инфекция, температура и другое.

При профузном кровотечении – показано немедленное родоразрешение.

Возможно использование двух видов кесарева сечения:

• корпоральное – если предлежание в нижнем сегменте,

• в нижнем сегменте, но сначала надо отслоить плаценту.

Параллельно проводиться обезболивание, переливание крови или кровезаменителей и др.

Может быть истинное приращение плаценты. В этом случае кесарево сечение заменяется ампутацией матки, если плацента находится в шейки матки – то ампутация матки вместе с шейкой матки.

Наблюдение за женщиной с предлежанием плаценты, вне зависимости от способа родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение), осуществляется непосредственно в родзале в течение 6 часов.

При предлежании плаценты большая перинатальная смертность, ребенок чаще рождается глубоко недоношенным, в состоянии острой гипоксии. Операция выполняется с целью спасения жизни матери.