Внутриутробная задержка развития плода.

Существует две формы синдрома внутриутробной задержки развития плода:

1. Симметричная – по гармоничному типу. Наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода.

2. Асимметричная – по дисгармоническому типу –отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие органов и систем плода, отмечается отставание в развитии живота, грудной клетки, размеров головки плода. Эта асимметричная форма несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способным к реабилитации. Отмечено, что чаще встречается асимметричная форма.

Гипоксия плода.

Недостаточное снабжение кислородом тканей и органов или неадекватная утилизация ими кислорода.

Классификация.

Тип:

• гипоксическая – при снижении насыщения крови кислородом ( сердечно-сосудистые заболевания у матери, заболевания легких, крови, токсикозы беременных, перенашивание беременности)

• циркуляторная – при достаточном насыщении крови кислородом, но нарушении доставки его тканям (обвитие пуповины, истинные узлы ее, пороки развития плода)

• гемическая – обусловленная нарушением связывания кислорода с гемоглобином или снижение количества гемоглобина крови (гемолитическая болезнь)

• тканевая – снижение способности тканей усваивать кислород (чаще вторичная).

По интенсивности:

• функциональная – легкая форма кислородной недостаточности характеризуется только гемодинамическими у изменения плода – тахикардия, увеличение артериального давления и другое

• метаболическая – более выраженная кислородная недостаточность, при которой сниженное снабжение тканей кислородом ведет к нарушению метаболизма, но эти изменения еще обратимы

• деструктивная гипоксия – является выражением тяжелой недостаточности кислорода и вызывает изменение клеток - необратимая гипоксия.

По течению:

• острая

• хроническая

Многочисленные этиологические факторы гипоксии делят на три группы:

1. Экстрагенитальные заболевания, которые ведет к кислородной недостаточности у матери.

2. Нарушения плодно-материнского кровообращения.

3. Заболевания плода (изосерологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, пороки развития и другое).

Патогенез

Независимо от причин гипоксии у плода развиваются изменения, одни из которых носят компенсаторный, а другие патологический характер. Наиболее значительны изменения в системе кровообращения. Под действием кислородной недостаточности увеличивается симпатический тонус и происходит перераспределение кровоснабжения тканей. Развивается тахикардия, сужение сосудов в органах, которые не имеют жизненно-важного значения – кожа, скелетная мускулатура, кишечник, легкие. Увеличивается артериальное давление, усиливается кровоснабжение жизненно-важных органов плода – мозг, печень. Более значительная степень кислородной недостаточности ведет к угнетению жизненно важных центров, снижается сердечная сократимость, снижается артериальное давление. Тяжелая гипоксия сопровождается выраженным падением кислорода, накоплением крови в системе воротной вены, нарушению функции мозговых центров. Под действием кислородной недостаточности изменяется микроциркуляция в органах и тканях, особенно головном мозге.

Снижение тонуса артериол и прекапилляров вызывает расширение сосудистого русла и замедление кровотока вплоть до стаза, вследствие чего значительно увеличивается посткапиллярное сопротивление и происходит выключение части капилляров из кровообращения, возникают участки ишемии. Увеличение проницаемости сосудистой стенки ведет к экстраваскулярному отеку, сгущению крови, увеличению ее вязкости и выходу форменных элементов крови – сначала лейкоцитов, а затем эритроцитов из сосудистого русла. Возникают диапедезные кровоизлияния. Изменяется агрегатное состояние крови, которое выражается в склеивании эритроцитов с образованием монетных столбиков (обратимые изменения), а позднее в развитии сладж-синдрома. Все это ведет к снижению транспорта кислорода эритроцитами. Эти изменения микроциркуляции в органах и тканях нарушают их функцию, прежде всего это относится к головному мозгу, где отек и кровоизлияния в области продолговатого мозга вызывают угнетение дыхательного центра.

Диагностика

Несмотря на значительные изменения, которые происходят в организме плода под действием кислородной недостаточности, клинические проявления гипоксии скудны.

Основные симптомы это изменение сердечно-сосудистой деятельности плода, изменение двигательной активности плода, окрашивание околоплодных вод меконием.

В диагностике внутриутробной гипоксии плода важно дополнительное обследование:

1. Оценка сердечной деятельности плода – аускультация – медицинским стетоскопом за 10 – 15 секундные промежутки времени слушаем сердечные тоны: нормокардия при ЧСС у плода – 120 – 160 в минуту, тахикардия – более 160 в минуту, брадикардия менее 120 в минуту (но это более опасно, чем тахикардия). Лучше проводить ЭКГ, ФКГ плода, а также кардиотахиграммы плода – с помощью фетомонитор-кардиомонитора.

2. Регистрация двигательной активности плода – пальпация передней брюшной стенки плюс ощущение женщины. Лучше регистрировать с помощью пневматических капсул или регистрации в процессе записи ФКГ. Средняя частота шевелений плода: три движения за 10 минут это норма.

3. Амниоскопия – оценка околоплодных вод – визуальный осмотр нижнего полюса околоплодного пузыря амниоскопом. Пигменты, меконий окрашивают воду в зеленый цвет. Это окраска сохраняется длительное время. Причем равномерное окрашивание околоплодных вод говорит о хронической гипоксии плода. Взвешенные комочки – об острой гипоксии плода. Механизм выделения мекония: в результате централизации кровообращения в коже, чревной области наступает вазоконстрикция и местная гипоксия, следовательно, усиливается перистальтика кишечника, рефлекторно снижается тонус сфинктера заднего прохода. Примесь мекония в околоплодных водах является грозным симптомом внутриутробного страдания плода при его головном предлежании.

4. Биохимическое исследование околоплодных вод. Снижение рН менее 7,02 говорит о гипоксии плода. При кислородной недостаточности плод выделяет через околоплодные воды избыток углекислоты, лактата, мочевины, хлоридов, ионов калия. Их содержание будет увеличиваться при гипоксии плода.

5. Исследование эстрогенной насыщенности организма матери – снижается экскреция эстриола при фетоплацентарной недостаточности.

6. УЗИ – определяют окружность живота плода, бипариетальный размер плода, состояние плода и плаценты. Истончение плаценты до 2 – 3 см или утолщение плода более 5 см – говорит о выраженной плацентарной недостаточности.

Лечение

При гипоксии используется:

• лечение основного заболевания матери

• лечение фетоплацентарной недостаточности – воздействие на маточно-плацентарный кровоток, улучшая периферическую органную гемодинамику.

Женщина госпитализируется в стационар в отделение патологии беременности.

0. Постельный режим – это увеличит кровоснабжение матки

1. Ингаляция кислорода – увлажненный, кислородный коктейль, палатка, гипербарическая оксигенация.

2. Физические методы. Абдоминальная декомпрессия с 28 недели по 30 минут – 2 – 3 раза в неделю. Это существенно увеличивает доставку кислорода плоду. Может быть УФО, диатермия околопочечной области.

3. Эстрогены – увеличивают кровоснабжение матки. Синестрол 40 000 Ед. один раз внутримышечно. Фолликулин 20 000 Ед. один раз внутримышечно. Сигетин (препарат эстрогенного механизма действия) 1 % раствор – 2 – 4 мл на 40 % растворе глюкозы – 20 мл внутривенно, или перорально 0,01 – 3 – 4 раза.

4. Глюкоза 5 % - 10 % раствор 200 – 400 мл внутривенно капельно с эуфиллином 2,4 % - 10 мл или с кокарбоксилазой 100 мг или курантилом 2 мл или витамин С 5 % раствор – 10 мл.

5. Спазмолитики – эуфиллин, теофиллин, папаверин, но-шпа 2 % раствор 2 мл 2 раза день внутримышечно или 0,04 – 3 раза в день.

6. Курантил 0, 025 – 3 раза в день

7. Компламин 0, 15 три раза в день или 15 % раствор 2 мл 1 – 2 раза в день внутримышечно.

8. Используют триаду по Николаеву:

• увлажненный кислород по 10 минут с интервалом 2 – 3 минуты два раза в день

• коразол 10 % - 1 мл внутривенно

• глюкоза 40 % 40 – 50 мл с витамином С 5 % раствор 3 мл внутривенно.

0. Препараты, улучшающие реологию и микроциркуляцию:

• реополиглюкин – 400 мл внутривенно капельно

• белковые – альбумин 5 – 10 – 20 - % - 200 – 250 мл внутривенно капельно

• плазма

• трентал 0,1 – 3 раза в день или 5 мл 2 % раствор на глюкозе внутривенно капельно

• гепарин 2500 – 5000 Ед. Внутривенно капельно не реополиглюкине 400 мл под контролем скорости свертывания крови и времени кровотечения. Противопоказания к гепаринотерапии: геморрагические диатезы, болезни крови, кровотечения, тяжелые поражения.

0. Используются средства, действующие на фетоплацентарное кровообращение. В-адреномиметики, к которым относятся – партусистен, алупент, ритодрин, гинипрал и др. Партусистен – 0,5 мг на 5 % растворе глюкозы – 200 – 300 мл или физиологическом растворе внутривенно со скоростью 15 – 20 капель в минуту. Но надо учитывать побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, боль за грудиной, тремор. За 30 минут до введения партусистена надо ввести внутримышечно изоптин или финоптин.

0. Воздействие на метаболические сдвиги в фетоплацентарной системе:

• метионин 0,5 3 раза в день

• глутаминовая кислота 0,5 - 1,0 – 3 раза м день

• кокарбоксилаза – 50 – 100 мг внутримышечно, внутривенно

• витамин С – 0,5 3 раза в день или внутривенно капельно

• фолиевая кислота 0,02 – 3 раза в день

• витамин В 12 200 мкг 1 раз в день внутримышечно через день

• витамин В 1, В 5, В 6 в обычных дозировках

• витамин Е 1 капсула один раз в день

• эссенциале 1 капсула 3 раза в день или 5 – 10 мл на физиологическом растворе внутривенно

При неэффективности проводимой терапии, сохраняющихся или нарастающих признаках гипоксии плода во время беременности, в первом периоде родов - возникает необходимость в быстром родоразрешении с помощью кесарева сечения. Во втором периоде родов, если предлежащая часть уже на 3 – 4 тазовой плоскости, роды родоразрешают при головном предлежании акушерскими щипцами или вакуум экстракцией плода. При тазовом предлежании – экстракция плода за тазовый конец.