Эндокринное бесплодие.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕТСЯ ДО 40%. Ведущим проявлением здесь является ановуляция.. хронические ановуляции – это следствие циклических нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе., клиническое проявление – обычно ДМК (дисфункциональное маточное проявление), может быть галакторея, с наличием или отсутствие гирсутизма, вирилизация.

Размеры яичника могут быть увеличены или нормальные, менструации у трети пациентов нормальные, нерегулярные – у 23%. Также могут встречаться ановуляции, аменорея, нейро-эндокринный синдром, андрогенизация.

Если температура менее 37 С держится постоянно, то говорит об отсуствии второй фазы, то есть об ановуляторном менструальном цикле.. также помогут диагностике:

• симптом «зрачка» – проявляется под действием эстрогенов, если не затухает, то 2-ой фазы нет

• симптом папоротника – тоже сохраняется постоянно

• определение КПИ

• определение эстрогенов в крови

• УЗИ-признаки зрелого фолликула, который к середине цикла имеет максимальную величину

• Лапароскопия

• ЛЕЧЕНИЕ прежде всего направлено на терапию ановуляторного цикла. В лечении имеются следующие основные моменты:

1. парлодел по 2,5 мг в таблетках

2. при дисфункциях гипоталамо-гипофизарной системы – пергонал, кломифен

3. при гиперандрогении, надпочечниковой недостаточности – кортикостероиды

4. гестагены + препараты, вызывающие овуляцию.

Обячно добиваются нормальной овуляции в 30-40%.

Недостаточность ЛЮТЕИНОВОЙ фазы – характеризуется гипофункцией яичников, приводящей к недостатку прогестеронов, и миометрий, особенно эндометрий оказывается неподготовленным к приему яйцеклетки, и оно не имплантируется, возникает ранний выкидыщ. Встречается с частотой 12-25%.

В диагностике недостаточности лютеиновой фазы важно применение следующих методов:

1. Базальная температура – двухфазная, но подъем менее, чем 0,6 С, продолжительность жизни желтого тела уменьшается.

2. Симптом кристаллизации

3. Определение количества гормонов

4. Диагностическое выскабливание матки перед менструацией – эндометрий без фазы секреции.

ЛЕЧЕНИЕ – направлено на укрепление и достижение функциональной полноценности второй фазы менструального цикла. За 10 дней до менструаций назначают прогестерон (или другие гестагены).

На 2-4 день повышается базальная температура, тут назначают хорионический гонадотропин по 1500-200 МЕ, что улучшает развитие желтого цикла.

ТРУБНОЕ (30-70%) и ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ (10-35%) бесплодие требует в диагностике:

1. анамнеза – воспалительные изменения, послеоперационные осложнение, эндометриоз, спаечная болезнь, наличие вегетативных расстройств, частые половые сношения и количество партнеров

2. характер белей (микробный)

3. гистеросальпингография – перед которой проводится гистероскопия (не применяют жирорастворимые рентгенконтрасты, а используют веротраст, урографин, уротраст)

4. лечебные гидротубации не применяют

5. лапароскопия, хромосалььпингография.

С целью коррекции проводятся микроскопические операции на фаллопиевых трубах, метод экстракорпорального оплодотворения.

МАТОЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ. Наиболее частыми причинами являются маточная форма аменореи и пороки развития матки.

При отсутствии отторжения эндометрия такие болььные лечению не подлежат. Если обнаруживается туберкулез эндометрия, то спайки разрушают ферментами под контролем гистероскопии, затем на 2 месяца вставляют ВМС (внутриматочную спираль) и проводят циклическое лечение. При неполноценности эндометрия делаются попытки пересадки .

ШЕЕЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ – как правило, эндоцервициты приводят к изменению цервикального канала, слизистая пробка меняется, становится непроницаемой для сперматозоидов. Для обеспечения желаемой беременности механически набирают в шприц сперму и вводят в полость матки через пробку.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ – подразумевает методы:

1. введение в половые пути женщины семени с целью оплодотворения (от мужа – если она полноценна, либо от донора).

2. Экстракорпоральное оплодотворение – проводят стимуляцию овуляции, затем забор 2-3 яйцеклеток, погружают в пробирку со сперматозоидами и инкубируют в термостате.

ЛЕКЦИЯ №10. ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКОВ. (V курс)

Этиология и патогенез этих заболеваний в настоящее время остаются невыясненными. По одной теории, причинами являются нарушения овариально-менструального цикла (рост гонадотропных гормонов, ФСГ приводит к разрастанию яичника), по другой теории – вследствие воспалительных процессов. Профилактика нарушений овариального менструального цикла и воспалительных заболеваний – это профилактика позднего гестоза у беременных.

Различают четыре основные группы объемных заболеваний яичника:

I группа - истинные опухоли яичника (бластомикоз, примордиальные кистомы). Они

увеличиваются в размерах за счет деления клеток этой опухоли.

II группа - опухолеподобные образования (небластоматозные, ретенционные) – кисты. Имеют капсулу с жидким содержимым, внутренняя их поверхность выстлана эпителием, продуцирующей жидкость. Образование увеличивается за счет накопления жидкости.

Кисты достаточно универсальные патологические образования, могут формироваться в любом органе, независимо от возраста. В яичниках различают следующие 3 вида кист:

1. Фолликулярная киста (в норме 1,9-2,2 см) достигает размеров 3-4-6 см, иногда до 10 см. клетки этих кист могут продуцировать эстрогены, что ведет к нарушению менструального цикла. Обычно не следует торопиться с лечением таких кист: надо наблюдать – нередко они подвергаются обратному развитию. При них можно выполнять лапароскопические операции.

2. Киста желтого тела – еее оболочка выстлана клетками желтого тела, которые продуцируют жидкость, гормонов не выделяют. Но иногда отмечается секреция гормонов, проявляется клиника внематочной беременности. Достигает размеров до 6-7-8 см в диаметре, необходимо продолжать наблюдение.

3. Параовариальная киста – это кистозные образования надъяичникового придатка (межсвязочная киста). Растет медленно, достигая 6-11 см, в редких случаях достигают еще больших размеров и поражают соседние органы, требует оперативного лечения.

Кистомы – это чаще всего опухоли эпителиального происхождения, различают доброкачественные и злокачественные (рак) опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли подразделяют на 1) целиоэпителиальные – эпителий похож на эпителий маточных труб;

2)псевдомуциноз – напоминает эпителий цервикального канала.

Каждая из этих опухолей делится на два подвида -- а) сецерирующая (простая серозная опухоль, стенки гладкие, протекают сецерирующие процессы),

б) пролиферирующая (серозно-папиллярная) – здесь образуются сосочки, что является неблагоприятным признаком, имеет наклонность к озлокачествлению. При этих опухолях может быть асцит, чаще при пролиферирующих опухолях.

Псевдомуциноз – тоже бывает сецерирующей и пролиферирующей, асцит не характерен. Содержимое при кипячении свертывается как белок, но не выпадает в осадок при действии кислот. Образования бугристые, неровные, от каждого пузыря отходят дочерние и внучатые пузырьки. Наиболее внимательным нужно быть к сосочковым опухолям, малигнизирующимся в 50%, если имеется асцит и жидкость темно-окрашена, то опухоль злокачественная. Для диагностики проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, осадок из пунктата затем микроскопируют. Дальнейшую тактику выбирают в зависимости от возраста и от условий. В Оренбурге проводят срочную микроскопию для выявления доброкачественности или злокачественности образования, в зависимости от результата выполняется разный объем операции (иногда вплоть до удаления обеих яичников, матки и труб). В детском возрасте эпителиальные опухоли встречаются очень редко.

При злокачественном процессе сосочки разрастаются по брюшине, морфологически процесс выглядит доброкачественно, клинически – злокачественно. При псевдомуцинозе имеется низкая потенция к озлокачествлению, чаще обходятся паллиативной операцией. При всех опухолях яичника ведущим методом лечения является оперативное, его объем особенно важен у детей и подростков, так как у детей они обычно быстро озлокачествляются. Когда находят пролиферативный процесс, то операция делается в объеме не менее надвлагалищной ампутации матки (пангистерэктомия), в преклимактерическом периоде она проводится обязательно.

РАК яичника (злокачественная опухоль) имеет три варианта по этиологии:

1. Первичный рак яичника (при отсутствии каких-либо видимых процессов), в 5-6-7% сопровождается асцитом, чаще геморрагического характера, асцит – обычно ранний симптом при раке. Для диагностики проводят лапароскопию, цито- и гистологическое исследование.

2. Вторичный рак яичника – имеет место истинная доброкачественная опухоль, клетки которого затем подвергаются озлокачествлению (80-85%).

3. Метастатический (крукенберговский) рак яичника – чаще всего из ЖКТ, имеет обычно двустороннее развитие ракового процесса. Этот тип необходимо дифференцировать.