- •Раздел II.
- •3.2. Вирусные инфекции
- •3.2.1. Острые респираторные заболевания
- •Список литературы:
- •Этиология и эпидемиология заболевания.
- •Клинические проявления торс
- •Диагностика торс. Подозрительный случай заболевания торс:
- •Вероятный случай заболевания торс:
- •Лабораторная диагностика торс:
- •Лечение торс
- •Список литературы:
- •3. Диагностика птичьего гриппа.
- •4. Лечение птичьего гриппа.
- •5. Профилактика птичьего гриппа
- •Список литературы:
- •3.2.5. Вирусные гепатиты
- •3.2.5.1. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей
- •1. Актуальность проблемы вирусных гепатитов
- •2. Этиология, эпидемиология, специфическая диагностика га.
- •3. Этиология, эпидемиология, специфическая диагностика ге.
- •4. Этиология, эпидемиология, специфическая диагностика гв.
- •6. Этиология, эпидемиология, специфическая диагностика гс.
- •7. Этиология, эпидемиология, специфическая диагностика гд.
- •Список литературы:
- •Инкубационный период
- •Желтушный период
- •Определение тяжести вг
- •Список литературы:
- •1. Классификация желтух у новорожденных
- •Желтуха
- •Список литературы:
- •1. Определение фульминантного гепатита (фг).
- •3. Клиника фг.
- •1. Определение фульминантного гепатита.
- •Стадии печеночной энцефалопатии
- •Список литературы:
- •1. Базисная терапия и дезинтоксикация.
- •3. Лечение кровотечения представлено коррекцией кровопотери, гипокоагуляции, цитопений и диспротеинемии.
- •Список литературы:
- •1. Классификация хронических заболеваний печени
- •2. Этиологическая структура заболеваний печени у детей младшего возраста
- •3. Метаболические болезни с синдромом гепатита:
- •4 .Прочие: болезни с синдромом гепатита
- •Список литературы:
- •2. При стартовой комбинированной терапии (первичное лечение пациентов с хгс) используются схемы:
- •3. Лечение препаратами ифн хронического и затяжного гв проводится по следующим схемам:
- •4. Противовирусные химиопрепараты, используемые в лечении гв
- •Список литературы:
- •1. Классификация поражений печени у беременных
- •5. Коррекция функции печени при гестозах
- •6. Клинические особенности вирусных гепатитов у беременных
- •Список литературы:
- •Признаки выраженного т-клеточного иммунодефицита:
- •1. Причины поражений респираторного тракта у вич-инфицированных
- •Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение вич-инфекции
- •Заболевания респираторного тракта у вич-инфицированных и их осложнений
- •2. Дифференциальная диагностика респираторной патологии у вич-инфицированных
- •Связь вторичных заболеваний у вич-инфицированных с уровнем cd4-лимфоцитов
- •3. Бактериальные пневмонии
- •4. Пневмоцистная пневмония
- •5. Атипичные микобактериозы
- •Первичная профилактика мас-инфекции: препараты и дозы
- •6. Лимфоидная интерстициальная пневмония
- •Список литературы:
- •Этиология и эпидемиология клещевого энцефалита
- •2. Клинические формы клещевого энцефалита
- •3. Лабораторная диагностика клещевого энцефалита
- •4. Лечение клещевого энцефалита
- •5. Профилактика клещевого энцефалита
- •Список литературы
- •3.2.12. Воздушно-капельные инфекции
- •1. Этиология и эпидемиология кори
- •4. Лечение кори и ее осложнений
- •Список литературы:
- •2. Диагностика синдрома врожденной краснухи
- •3. Профилактика синдрома врожденной краснухи
- •Список литературы:
- •3.2.14. Противовирусные препараты
- •Список литературы
- •Показания для начала арт у детей (воз, 2006)
- •Иммунологические критерии для начала арт
- •Список литературы
- •2. Цитомегаловирусный энцефалит: этиотропная терапия.
- •Лечение цмв энцефалита у вич-инфицированных
- •3. Вирусные энцефалиты, вызываемые флавивирусами (клещевой энцефалит). Возможности этиотропной терапии.
- •Список литературы
- •1. Классификации герпетической инфекции (клинические, по мкб 10).
- •3) Острые респираторные заболевания;
- •2. Герпетические поражения кожи и слизистых: этиотропная терапия.
- •Клинические формы неонатального герпеса и тактика этиотропной терапии
- •3. Генитальный герпес: рекомендации по этиотропной терапии.
- •Международные рекомендации по этиотропной терапии
- •4. Герпетическая инфекция глаз: рекомендации по этиотропной терапии.
- •5. Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции у лиц с иммунодефицитом.
- •Терапия впг-инфекции у пациентов с иммунодефицитом (в т.Ч. Вич)
- •6. Ветряная оспа и опоясывающий герпес у вич-инфицированных: подходы к терапии
- •Список литературы
Связь вторичных заболеваний у вич-инфицированных с уровнем cd4-лимфоцитов
Уровень CD4 клеток в мкл |
Причины поражения легких |
CD4 200/мкл |
Бактериальные агенты: S. pneumoniae, H.influenzae, реже S.aureus M.tuberculosis |
CD4 50-200/мкл |
+ к вышеперечисленному: P.jiroveci, гистоплазмы, нокардии, M.kansasii, СК |
CD4 50/мкл |
+ к вышеперечисленному: глубокие микозы, аспергиллез, криптококки, кандиды, M.avium complex, Ps.aeruginosa, вирусы (ЦМВ, ВПГ) |
Обследование пациентов с респираторными симптомами
Исследования, которые следует провести у пациентов с ВИЧ-инфекцией и респираторными симптомами, перечислены в табл. 5.
Таблица 5
Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с респираторными симптомами
Подробный анамнез и физикальное обследование |
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) |
Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови + щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) |
Кислотно-щелочное состояние (КЩС) |
Исследование мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ): - бактериоскопия окрашенных по Граму препаратов; - бактериоскопия на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) №3; - бактериоскопия на пневмоцисты; - посев для выделения культур грибов, бактерий (№2) и микобактерий (№3) (типичных и атипичных) и определение чувствительности к этиотропным препаратам +/- цитология мокроты |
По показаниям: |
Посев крови на флору |
Исследование на вирусы (в т.ч. носовые смывы на респираторные вирусы (РИФ)) |
Проба Манту |
IgM, IgG к M.pneumoniae и C.рneumoniae, определение антигена L.рneumophila и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген |
Бронхоскопия (особенно при CD4<200 клеток/мкл) с БАЛ и биопсией |
КТ органов грудной клетки |
3. Бактериальные пневмонии
Эпидемиология. Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения. Частота бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных примерно 100 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных в год, что выше (в 7,8 раза), чем среди не инфицированных.
Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета приводят к повышению восприимчивости как к грам+, так и грам- микроорганизмам. Наиболее часто бактериальные инфекции возникают при выраженной иммуносупрессии (CD4 < 200 клеток/мкл), чаще у потребителей инъекционных наркотиков, лиц, имеющих факторы риска (курение, алкоголизм, заболевания печени).
Наиболее частыми возбудителями острой бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных являются инкапсулированные бактерии S.pneumoniae, H.influenzae (обычно нетипируемая). На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются S.aureus, M.catarrhalis, а на поздних стадиях, при тяжелой иммуносупрессии, когда уровень CD4 снижается < 100 клеток/мкл, еще и Ps.aeruginoza.
В большинстве исследований показано, что атипичные возбудители (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) встречаются редко.
У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них м.б. P.jieroveci, что затрудняет диагностику (Miller, 1994).
У 33% ВИЧ-инфицированных, ответивших на антибактериальную терапию (АБТ) не удается установить этиологию пневмонии.
Инфекция, вызванная S.рneumoniae регистрируется в 150-300 раз более часто среди ВИЧ-инфицированных, чем у неинфицированных в соответствующей возрастной группе. Пневмококковая пневмония часто принимает характер долевой, осложняется развитием абсцесса или эмпиемы плевры. Повторная пневмококковая пневмония наблюдается у 8-25% ВИЧ-инфицированных в течение 6 мес. Реинфекция различными типами регистрируется чаще, чем рецидив.
Диагностика. Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных без тяжелой иммуносупрессии и у лиц без ВИЧ-инфекции существенно не различаются.
Диагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клинической картины, изменений в ОАК и данных рентгенограммы ОГК. На рентгенограммах могут обнаруживаться долевое затемнение, очаговые тени, диффузные затемнения легочной паренхимы или атипичные изменения, включая формирование полостей.
У всех госпитализированных ВИЧ-инфицированных с пульмонарными инфильтратами для целей клинического и инфекционного контроля должны быть взяты образцы мокроты (полученной путем откашливания и индуцированная, желательно до приема антибактериальных препаратов (АБП)):
для бактериоскопии окрашенных по Граму препаратов №2;
для бактериоскопии на КУБ №3;
посев мокроты для выделения культур грибов (особенно аспергилл), бактерий и микобактерий (типичных и атипичных), а также
двукратный посев крови (бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных – намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом) (Miller, 1994).
Поскольку ПЦП – частая ВИЧ-ассоциированная инфекция и может быть ко-инфекцией с бактериальной пневмонией, должно быть выполнено исследование мокроты на пневмоцисты, особенно в случае: если уровень CD4 < 200 клеток/мкл, присутствуют другие признаки тяжелого иммунодефицита (особенно кандидоз), ПЦП в анамнезе или другие СПИД-ассоциированные состояния; или диффузные инфильтраты на рентгенограмме.
При отсутствии клинического улучшения после начала АБТ и в зависимости от клинической картины и рентгенологических данных, проводятся следующие тесты: IgM, IgG к M.pneumoniae и C.рneumoniae, определение антигена L.рneumophila и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген, КТ органов грудной клетки.
Невозможность выделить возбудителя заболевания и отсутствие эффекта от эмпирического лечения, особенно у больных с уровнем CD4 < 200 клеток/мкл являются показанием для раннего назначения бронхоскопии с БАЛ и биопсией.
Рекомендации по терапии. При выборе АБП для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных необходимо учитывать, что наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae и H.influenzae.
Протокол Европейского регионарного бюро ВОЗ (2006г.) рекомендует ребенку с симптомами легочной инфекции (лихорадка, кашель, тахипноэ, хрипы в легких или изменения на рентгенограмме ОГК) безотлагательно назначить антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат внутрь или цефтриаксон в/в). Выбор способа введения антибиотика зависит от состояния больного. При недостаточном эффекте добавляют азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 суток) и принимают решение о проведении БАЛ. Обычно требуется длительное лечение (10-14 суток).
Мониторинг и побочные эффекты. Больных с пневмонией следует тщательно наблюдать. Клинический ответ (снижение температуры, улучшение лабораторных данных и респираторных симптомов) обычно наблюдается через 48-72 ч. после начала терапии; улучшение рентгенологической картины – позже. Ухудшение состояния или отсутствие улучшения в течение 24-72 ч. требует пересмотра диагноза, расширения спектра действия антибиотиков и дополнительного обследования. В редких случаях ПЦП проявляется на рентгенограмме долевыми или сегментарными инфильтратами, в связи с этим таким больным можно дополнительно назначить триметоприм/сульфаметоксазон (ТМП/СМК).
Лечение пациентов, не ответивших на терапию. ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим недостаточный ответ на терапию (не снижается температура, не наблюдается нормализация числа лейкоцитов, персистируют или ухудшаются легочные симптомы, рентгенологические данные, прогрессирует гипоксемия или существуют другие доказательства прогрессирования заболевания), следует осуществить дальнейшую оценку состояния, БАЛ или трансбронхиальную биопсию, провести поиск других инфекций или неинфекционных причин легочной дисфункции. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Рекомендуется консультация врача-инфекциониста.