5. Коррекция функции печени при гестозах

Этиотропной терапии поражений печени при гестозах нет, используется только патогенетическая и симптоматическая терапия.

Лечение холестаза. В комплекс лечения включаются препараты, направленные а купирование холестатического синдрома. Используются препараты урсодезоксихолиевой кислоты (Урсофальк, Урсофальк-суспензия, Урсосан). Лечебное действие УДХК основано на ее антихолестатическом, гепатопротективном, иммуномодулирующем, антиоксидантном эффектах и купировании апоптоза. УДХК является единственным препаратом, эффективность которого при ВПХБ доказана в рандоизированных клинических исследованиях. Препараты УДХК используют в дозе 10 - 15 мг/кг /сутки. В качестве побочного эффекта возможно послабление стула, однако при уменьшении суточной дозировки стул нормализуется, а последующее увеличение дозы, как правило, не сопровождается послаблением стула. Противопоказанием к назначению препаратов УДХК является воспалительный процесс в желчевыводящей системе.

(S-аденозил-L-метионин, адеметионин) – Гептрал, гумбарал, донамет - природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина. Проведен анализ комбинированной терапии УДХК и адеметионином беременных с ВПХБ. Результаты исследований, по-видимому, свидетельствуют о синергизме двух препаратов.

В лечении внутрипеченочного холестаза используются также препараты, направленные на купирование кожного зуда. При частичной проходимости внутрипеченочных желчных протоков (окрашивание стула) – холестерамин (вазозан) или билигнин, а также и энтеросорбенты, могут не только способствовать уменьшению кожного зуда, но и купировать холестаз за счет связывания желчных кислот в кишечнике и, таким образом, препятствуя последующему всасыванию желчных кислот в кровь. При длительном холестазе показано парентеральное введение витаминов А, Д, Е, К в связи с нарушением всасывания жирорастворимых веществ.

Абсолютно противопоказаны препараты, способствующие холестазу: аминазин, тиреостатики, пероральные контрацептивы, эритромицин, оксацилин, сульфаниламиды, анаболитики.

При диагностике сопутствующего холангита или холецистита вначале рекомендуется провести терапию воспалительного процесса желчевыводящей системы, для чего используется антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Учитывая, что холангит и холецистит чаще обусловлен грамотрицательной флорой и анаэробами, то назначают цефалоспорины 2-3 поколения или полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. На фоне купирования воспалительного процесса в желчевыводящей системе подключаются препараты УДХК.

Лечение ФГ – по общим правилам лечения данной патологии (см. лекцию лечение ФГ).

6. Клинические особенности вирусных гепатитов у беременных

При ВГ на фоне беременности высока частота досрочного самопроизвольного прерывания беременности. Отягощающее влияние беременности на течение ВГ проявляется преимущественно во II ее половине. Из патологии родов наиболее значимо развитие массивной кровопотери, более часто регистрируемой при ГЕ. Для послеродового периода характерна повышенная частота гнойно-воспалительных заболеваний (эндометрит, мастит и экстрагенитальные).

Наибольшее взаимное влияние с течением беременности имеет ГЕ. До 20-30% беременных с ГЕ имеют тяжелое течение заболевания или ФГ. Тяжелые манифестные формы ГЕ чаще регистрируются в поздние сроки беременности. При возникновении ГЕ позже 24 недели беременности часта материнская летальность (15-20%) [10]. Одним из главных направлений в лечении ВГ у беременных является своевременная диагностика угрозы прерывания беременности в остром периоде гепатита и проведение мероприятий, направленных на ее сохранение. При развитии родовой деятельности проводится борьба с ДВС и кровотечением в родах.

Начавшиеся роды в острой стадии ВГ на любом сроке беременности необходимо вести как преждевременные. В родах следует стремиться к наименьшей травматизации матери и плода, укорочению и обезболиванию II периода родов.

В раннем послеродовом периоде проводится профилактика кровотечений и гнойно-воспалительных осложнений у матери.

Вопрос об искусственном прерывании беременности может быть рассмотрен после перенесенного тяжелого ОВГ в I триместре беременности. Искусственное прерывание беременности допустимо только в период реконвалесценции ВГ. Абсолютных показаний к прерыванию беременности из-за угрозы развития врожденных инфекций с формированием пороков развития у новорожденных вследствие перенесенных во время беременности ГА, ГВ, ГD, ГC нет.

Течение ХВГ у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений. Активность процесса в печени обычно снижается во второй половине беременности за счет физиологической иммуносупрессии (с обострением после родов). Факторами риска развития обострений или осложнений ХВГ на фоне беременности является наличие до ее наступления признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие ЦП, в особенности с признаками портальной гипертензии .

Основой лечения ХВГ у беременных является патогенетическая терапия.

После перенесенных энтеральных ВГ рекомендуют воздержаться от беременности в течение 6 месяцев, после парентеральных ОВГ – в течение 1 года. Однако при наступлении беременности в эти сроки она не прерывается.

Следует также воздержаться от беременности на протяжении 6 месяцев после монотерапии ИФН и 1 года – после комбинированной терапии ИФН и рибавирином.

Наличие ХГВ или ХГС (без декомпенсированного цирроза) не является противопоказанием для беременности – как зачатия, так и сохранения. Однако каждый клинический случай требует индивидуального решения в зависимости от активности, стадии, сопутствующей патологии и т.д.

Беременность у больных с декомпенсированным активным ЦП с портальной гипертензией наблюдается крайне редко из-за нарушения репродуктивной функции и связана с высокой частотой осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, что связано с повышением портального давления, а также частым развитием рефлюкс-эзофагита) и высокой перинатальной смертностью. Больные с ЦП должны получать рекомендации по контрацепции. При ремиссии ЦП, достигнутой в результате лечения, беременность бывает достижимой.

Все коррекции сопутствующей патологии, а также осложнений ЦП (хирургическая коррекция портальной гипертензии, включая склерозирование расширенных вен пищевода) должны быть проведены до беременности.

Беременным, имеющим высокий риск кровотечений из вен пищевода, прерывание беременности следует предлагать на ранних ее сроках, до 12 недель (в более поздние сроки беременности риск ее прерывания не оправдан).