4 .Прочие: болезни с синдромом гепатита

Недостаточность 1-антитрипсина – заболевание, которое связано с мутациями в гене, детерминирующем синтез 1-антитрипсина, который ингибирует трипсин и другие протеазы. Его недостаточность приводит к повышению активности этих ферментов, в особенности эластазы нейтрофилов. Главной мишенью ферментов служат легкие с развитием эмфиземы и печень с различными вариантами патологии. Возможно как быстрое прогрессирование заболевания с развитием печеночной недостаточности, так и обратное развитие болезни с выздоровлением. Недостаточность 1-антитрипсина может сочетаться с различными аутоиммунными заболеваниями. В диагностике используют определение содержания 1-антитрипсина и его генотипа в сыворотке крови.

Муковисцидоз – характеризуется патологией печени, поджелудочной железы, почек, диареей, респираторной рецидивирующей патологией. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген, ответственный за развитие заболевания, кодирует трансмембранный белок, регулирующий ионную проводимость. В итоге образуются секреты экзокринных желез с повышенной вязкостью и нарушенным содержанием натрия, хлоридов и кальция. Желтуха развивается в периоде новорожденности, сочетается с мекониевой кишечной непроходимостью. Поражение печени выявляется у 20% больных, прогрессирует от стеатоза до билиарного цирроза. В диагностике используется потовая Cl-проба, а также методы генодиагностики.

Эритропоэтические протопорфирии – группа заболеваний, обусловленных дефектом в синтезе гема, при которых накапливаются порфирины., что способствует поражению печени, развитию неврологических и кожных проявлений.

Для установления специфического диагноза (метаболические заболевания) 1-антитрипсин (содержание и генотип)

• потовая Cl-проба

• метаболический скрининг

• ТТГ, Т4

• Сывороточное железо, ферритин и трансферрин

• исследование сыворотки крови и мочи на желчные кислоты и их предшественники

• эритроцитарная галактоза-1-фосфат уридил трансфераза

• медь, церулоплазмин в сыворотке крови, медь в суточной моче

• R-исследование длинных костей и черепа для врожденных инфекций, груди - для заболеваний легких и сердца, а также УЗИ сердца

• Исследование активностей лизосомных ферментов в лейкоцитах крови, кожных фибробластах и поиск клеток «накопления» в пунктате костного мозга при подозрении на болезни накопления

Включение в обследование неонатальной патологии печени всего комплекса обследования для выявления причины заболевания является абсолютно необходимым, поскольку в настоящее время существует достаточно обширный перечень заболеваний, при которых возможна эффективная терапия.

Список литературы:

1. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей: Пособие для практ. врачей / А.А.Ключарёва, А.Н.Оскирко, Н.С.Горегляд и др. – Минск, 2001. – 75 с.

2. Лечение вирусных гепатитов / А.А.Ключарева, Н.В.Голобородько, Л.С.Жмуровская, А.Н.Оскирко и др. / Под ред. А.А.Ключаревой. – Минск: ООО “ДокторДизайн”, 2003. – 216 с.

3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. – M.: Гэотар Медицина, 1999. – 432 c.

4. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. – М.: Медицина, 1989. – 336 с.

5. Силивончик Н.Н., Мараховский Ю.Х. Цирроз печени и сахарный диабет // Белор. мед. журн. – 2003. – №. 2. – С. 81–85.

6. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб.: ТЕЗА, 1998. - 331с.

7. Хронический вирусный гепатит / Под. ред. В.В.Серова, З.Г.Апросиной. – М.: Медицина, 2002. – 384 с.

8. Клиническая картина и течение аутоиммунного гепатита 1-го и 2-го типов у детей А.А. Баранов, Б.С. Каганов, О.С. Гундобина и др. // Педиатрия. -2003. -№.1.- С.42-49.

9. Вирусные гепатиты у детей первого года жизни И.А.Московская, Е.А.Григорьева, Г.Е.Холодняк, И.К.Алешин // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2003. - №1. - С.32-34

10. Вирусные гепатиты и острый жировой гепатоз беременных Е.А. Климова, Г.Н. Кареткина, В.Н. Кузьмин и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. -Т.13, №. 1. – С. 58-64.

11. Алкогольное поражение печени: дифферинциальная диагностика с вирусными гепатитами Алятин Ю.С., Турьянов М.Х. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №.1- С. 58-63.

12. Современные представления о первичном билиарном циррозе Л.Ю.Ильченко, Е.В.Голованова, Т.М.Царегородцева и др. // Терапевтический архив. – 2005. - №2. – С.50-54.

13. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пр. р-во; Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.

3.2.5.4.6.

ТЕМА: Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов (д.м.н., профессор Ключарева А.А.)

Учебные вопросы:

1. Противовирусная терапия. препараты интерферона.

2. Лечение гепатита С

3.Лечение гепатита В

4. Противовирусные химиопрепараты, используемые в лечении ГВ

5. Патогенетическая терапия

6. Гепатопротекторы.

В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.

1. Противовирусная терапия. К препаратам, применяемым в качестве противовирусной терапии, эффективность которых оценивается в рамках мультицентровых исследований, относятся: интерфероны и противовирусные химиопрепараты. Интерфероны обладают выраженным противовирусным в сочетании с иммуномодулирующим, антипролиферативным, дифференцирующим и антифиброгенным Имеются простые (стандартные) препараты интеферона (в основном препараты ИФН : интрон А, реальдирон, -2а – роферон А и др.) и пегелированные: ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b (ПегИнтрон) и ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а (Пегасис). "Пегелирование" представляет собой процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ. Такая химическая модификация предполагает улучшение переносимости фармакологических препаратов, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, а, следовательно, и эффективности лечения в сочетании с повышением качества жизни пациента. Показано, что эффективность ИФН-терапии ХВГ колеблется в широком диапазоне (от 2 до 70-91%). На эффект терапии оказывают влияние множественные факторы, обусловленные инфекцией, организмом и качеством препарата.

Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.

В настоящее время имеются исследования по использованию пегелированных препаратов интерферона у детей.

препараты	Д-сть лечен	n/возраст	ПВО %	УВО%	источник
ПегИФНα2а +рибавирин	12 мес	14/2-8	50	41	Schwarz KB et al
ПегИФН α2b +рибавирин	12 мес	62/2-17	64	59	Wirth S et al

ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).

УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).

Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.