17.Психотерапевтический и функциональный диагноз

Психотерапевтический диагноз.

Для психотерапевтического диагноза характерна функциональная направленность. Основные логико-тактические положения психотерапевтической диагностики таковы.

1. Психологической основой психотерапии служит психология и психопатология развития. Теория объектных отношений служит психологической основой психотерапии.

2. Психотерапевтический диагноз базируется на клинико-психопатологическом подходе. Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности-вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьиру¬ют отдельные категории. Под мультимодальной, или многометодной диагностикой подразумевают умение интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с отдельными методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.

Следующие плоскости служат для анализа информации, полученной у пациента:

• биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую плоскости; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физиче-скими или химическими способами;

• психическая/психологическая плоскость: акцент на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность);

• социальная плоскость: акцент на межличностных системах (социальные условия, семейная ситуация);

• экологическая плоскость: включает условия проживания, материальные условия, качество жизни.

3. В процессе психотерапевтической диагностики проводится идентификация личности пациента.

5. Психотерапевт получает информации о мотивации пациента к работе с психотерапевтом. Повысить мотивацию пациента на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнительным баллом в создании мотивации служит обсуждение с ним данных психологического тестирования.

6. Специалист следует принципам нозологической конгруэнтности и критериям выбора психотерапевтических методов (методик). Диагностика неразрывно связана с терапией.

7. Диагностика клинических регистр-синдромов является составной части психотерапевтического диагноза. Клинический регистр-синдром представляет собой комплекс клинических, психологических, поведенческих и прочих проявлений, возникающих в результате реализации того или иного метода (методики, техники) психотерапии.

Заключительный психотерапевтический диагноз. Содержит информацию, отражающую биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать функциональный (многоосевой) диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления. Кроме того, при выборе методов и методик психотерапии необходим учет психотерапевтических целей.

Психотерапевтический диагноз также должен включать в себя прогноз и, кроме того, обеспечивать возможность использования данных параклинических методов исследования.

Функциональный диагноз-

В рамках используемой модели функционального диагноза состояние пациента оценивается по трём основным компонентам:

1. Клинический диагноз (по МКБ-10).

2.Подробный психологический диагноз с описанием характеристик заболевания, преморбидных личностных особенностей, психологических факторов негативно влияющих на адаптацию пациента и факторов, имеющих значение ресурса.

3.Развёрнутый системный диагноз, описывающий системную патологию в собственной и родительской семье больного.

В психиатрической клинике мы нередко наблюдаем несоответствие тяжести психопатологических расстройств и уровня социально-трудового приспособления, а с другой стороны, синдромально-нозологический диагноз не дает в полной мере информации о возможностях адаптации конкретного больного. Конкретизация целей и построение индивидуального прогноза требуют более полной информации о характере функционирования больного в среде, о факторах не только биологического, но и социального порядка, определяющих адаптацию больного. Преодолению имеющихся противоречий и недостатков исключительно нозологической диагностики может способствовать постановка функционального диагноза. К. Вайзе и В. М. Воловик рассматривают его как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения и видоспецифической (человеческой) социальной деятельности пациента при той или иной форме психической патологии. Квалификация последней принадлежит структурно-динамическому нозологическому диагнозу. Каждый из этих диагнозов отражает болезнь и связанные с нею явления и процессы на различных уровнях.

Функциональная диагностика состоит в определении уровня функциональной недостаточности ("социальной компетентности") в основных сферах деятельности и направлениях компенсаторных усилий пациента, способствующих сохранению адекватной социальной активности или искажающих ее, в установлении типа приспособляемости и выявлении факторов, обуславливающих функциональную недостаточность.

В данном контексте рассматриваются три ряда факторов: болезнь (патодинамический аспект функционального диагноза), личность (психологический аспект) и социальное окружение (социальный аспект).