2. Вывихи, их виды и признаки, пмп.

Вывих это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких костей, образующих сустав и сопровождающееся повреждением суставной сумки и связочного аппарата. Различают вывихи полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой, и неполные, когда имеется частичное соприкосновение друг с другом (подвывих). Вывих именуется по названию сместившейся кости (если вывих в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча). Вывихи возникают чаще в суставах, имеющих форму шара или блока (плечевой, локтевой, тазобедренный).

В зависимости от причин вывихи бывают:

1) травматические (90%)- вследствие непрямой травмы, при этом происходит разрыв капсулы сустава, смещение головки вывихнутой кости может увеличиваться из-за рефлекторного сокращения мышц (вторичное смещение).

2) патологические - возникают в результате какого-либо заболевания в суставе или окружающих его тканей (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

3) врожденные (редко) – встречаются в виде одно- или двустороннего вывиха в тазобедренном суставе, возникающего во внутриутробном периоде в результате неправильного или недостаточного развития суставных поверхностей.

4) привычные- отмечаются у тех больных, у которых в связи с растяжением и разрывом суставной капсулы остаётся наклонность к повторным вывихам даже при самом незначительном усилии.

Симптомы вывихов:

- боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности,

- нарушение функции сустава,

- пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счёт резкого спастического сокращения мышц,

- вынужденное положение конечности,

- изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объёма сустава вследствие значительного кровотечения в полость сустава).

Первая медицинская помощь:

- инъекции наркотиков из шприц-тюбика, применение пузыря со льдом в области травмы;

- иммобилизация поврежденной конечности с помощью стандартных шин или подручных средств

Принципы лечения: вправление вывиха производится с учетом анатомических и физиологических особенностей сустава, предварительно обезболив. После вправления производится иммобилизация с целью создания покоя и предупреждения повторного вывиха сроком не менее 7-10 дней, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия.

3. Виды переломов, их характеристика. Особенности переломов у детей.

Перелом - это полное или частичное нарушение целости кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы. Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий, нередко повреждаются и внутренние органы.

Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших. Во время боевых действий количество пост­радавших с переломами возрастет до 11%, к общему количеству пора­женных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте. У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью. У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.

Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), осо­бенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), кости туловища (12%) и кости черепа (6%).

В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.

Приобретенные переломы делятся на травматические, при которых повреждается здоровая кость, и патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе. В связи с этим различают:

Эпифизарные, или внутрисуставные, переломы - относятся к наиболее тяжёлому виду переломов, когда одновременно с разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха.

Метафизарные, возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой). Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.

В зависимости от механизма повреждения кости различают:

- переломы от сгибания - возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто отделенный от кости.

- переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением.

- отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.

- переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг её продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.

- огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время. Они отличаются большим разнообразием повреждений. Наиболее часто встречаются ранения конечностей. Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клет­ки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов.

Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани. Разрушение мягких тканей и их загрязнение приводят к развитию раневой инфекции. Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.

Переломы различают полные и неполные.

К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы или надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:

- поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречается преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечья, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы. Могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными.

- продольные переломы встречается довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с длинником кости.

- косые переломы встречаются часто. При них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо. Отломки имеют острыe углы и обычно смещены по длине.

- винтообразные или спиральные переломы характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта. Встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.

В зависимости от числа переломов кости у одного больного их делят на: одиночные и множественные. При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей. Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов. При тяжелых травмах, помимо переломов, могут иметь место повреждения органов, такие переломы называются осложненными.

Очень важным является деление переломов на открытые и закрытые. Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинскoй помощи в очаге поражения.

Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:

- первичное, обычно сравнительно небольшое смешение и

- вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.

Возможны следующие смещения отломков:

-смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;

- боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;

- смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;

- смещение ротационное наступает вследствие поворота одно­го из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.

Распознавание переломов основано на данных анамнеза, объективного и рентгенологического исследования.

Клинически признаки перелома подразделяют на:

- абсолютные (достоверные), которые поз­воляют безошибочно поставить правильный диагноз перелома и

- относительные (вероятные).

К абсолютным относятся:

- патологическая подвижность,

- деформация кости и ее укорочение,

- наличие раны и отломков костей в ней,

- крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).

Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, a также при вколоченных переломах подвижность может быть и не выражена.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреж­дением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и повреждённой конеч­ности путем их измерения сантиметровой лентой. Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья - от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от готовки лучевой кости до шиловидного отростка. На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.

Следующий абсолютный признак наличие раны и отломков кости в ней не нуждается в характеристике.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отлом­ками.

Относительными признаками перелома считаются:

- локальная болезненность,

- припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани.

- нарушение функция конечности или другого поврежденного органа.

Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами произво­дят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.

Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их oт других повреждений.

Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.

Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.

При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях. При распознавании переломов большое значение имеет обстоятельства получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.

Особенности анатомического строения костной системы у детей и её физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов характерных только для этого возраста. Значительно редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека. Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от мень­шего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью. Надкостница образует вокруг мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость. Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Обычно у детей наблюдается следующие типичные повреждения: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизиолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветки наблюдаются чаще у диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутoй ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Ведущий метод лечения переломов у детей - консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой, иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:

- скелетное вытяжение обычно применяют у детей старше 5-7 лет,

- лейкопластырное вытяжение применяют у детей до 6 лет.

- Оперативное вмешательство показано в тех случаях» когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха. Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.