4. Общая гнойная инфекция (сепсис).

Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, вызванное гноеродными бактериями, чаще стафилококком и стрептококком. Микробы из гнойного очага по кровеносным сосудам разносятся по организму и оседают в различных органах. Однако в большинстве случаев они погибают.

Развитию сепсиса способствует кровопотеря, истощение, авитаминоз и другие. Важное значение имеет состояние входных ворот (первичного гнойного очага): инородные тела, сгустки крови, нежизнеспособные ткани создают благоприятные условия для размножения микробов.

Признаки сепсиса разнообразны. Чаще всего это высокая t тела (39-40°), озноб, проливной пот. Со стороны нервной системы – головная боль, бессонница или сонливость, повышенная раздражительность, иногда заторможенность сознания. Со стороны ССС – снижение АД, учащение и ослабление пульса. Потеря аппетита, тошнота, сухость и обложенность языка. Нарушается функция печени, почек, увеличивается селезенка.

Изменяется вид раны, поверхность становится сухой, безжизненной, приостанавливается заживление раны.

Длительность заболевания может быть различной, при молниеносной форме раненый погибает в течении 2-3 суток, при хронической болезнь может продолжаться несколько недель и даже месяцев.

Принципы лечения: общее (введение антибиотиков, препаратов повышающих защитные силы организма) и местное (лечение гнойных очагов, ревизия раны).

Особенности ухода: полный покой, профилактика пролежней, легочных осложнений, следим за деятельностью кишечника, суточным диурезом (количество мочи).

Профилактика: соблюдение правил асептики при оказании ПМП, ранней и рациональной первичной хирургической обработке ран, рациональное лечение любого гнойного очага.

5. Анаэробная инфекция.

Анаэробная инфекция вызывается анаэробами, то есть микробами, развивающимися без доступа воздуха.

Газовая гангрена – одно из самых тяжелых осложнений ран, возбудители широко распространены в природе (много в унавоженной земле, загрязненной коже). Развитию газовой гангрены способствует:

- обширные повреждения мышц,

- загрязнение раны,

- нарушение кровообращения (жгут и др.).

Признаки: появляются преимущественно на 3-4 день после ранения, возникают резкие распирающие боли в ране, ухудшается общее состояние (температура повышается до 39-40°, пульс 130-150 ударов в минуту, АД снижается до 80-90мм. рт. ст., дыхание учащается).

Затем в области раны появляется отек тканей, который постепенно распространяется по всей конечности, изменяется цвет кожи (вначале бледная, потом покрывается бурыми и синими пятнами), становится холодной.

При ощупывании тканей вокруг раны появляется крепитация (хруст), вследствие скопления газов. Мышцы вначале приобретают вид вареного мяса, выбухают из раны, затем становятся темными с зеленоватым оттенком. Из раны выделяются пузырьки газа.

При развившемся заболевании спасти можно лишь экстренным хирургическим вмешательством (глубокие продольные разрезы на всю толщу поражения тканей и иссечение очага некроза), в тяжелых случаях – ампутация конечности.

Принципы лечения: противогангренозная сыворотка, антибиотики, симптоматическое лечение.

Особенности ухода: больного изолируют в отдельную палату; все предметы, с которыми он соприкасался необходимо уничтожить (перевязочный материал, шины), продезинфицировать или простерилизовать. В палате следует создать спокойную обстановку и тишину. Для обработки ран выделяют специальный инструментарий.

Профилактика: не нарушать кровообращение при наложении повязок; проводить хорошую иммобилизацию переломов; ранняя и рациональная первичная хирургическая обработка; своевременное введение противогангренозной сыворотки.

Столбняк – общее специфическое инфекционное заболевание, вызванное столбнячной палочкой (она и её споры широко распространены в природе). Попав в рану, палочки размножаются и выделяют токсин, который поражает нервную систему.

Инкубационный период от 1 до 36 дней (чаще 7-10 дней). Признаки столбняка характерны. Появляются тянущие боли в ране и судороги мышц. Судороги начинаются с жевательной мускулатуры, вначале затрудняется открывание рта, затем сведение челюстей («тризм»). Далее судороги переходят на мимическую мускулатуру, возникает своеобразное выражение лица, напоминающее напряженную улыбку.

Постепенно судороги распространяются на затылочные мышцы, мышцы спины и всего тела. Судороги очень болезненные, начинаются под влиянием ничтожного внешнего раздражителя (свет, шум, боль и др.). Вначале они редкие, с небольшой продолжительностью (1-2 сек.), затем учащаются до 2-3 раз в час. В период наивысшего развития число приступов может достигать 40 в час.

При судорогах больной может принимать разнообразные положения (выгибается назад в виде дуги - опистотонус). Сила судорог бывает так велика, что могут наступить переломы костей (чаще позвоночника). Спазм мускулатуры может перейти на мышцы глотки, диафрагмы, пищевода и др. внутренних органов (это приводит к затруднению глотания, нарушению дыхания и др.).

Температура тела повышается до 40- 42º, дыхание и пульс учащаются, обильное потоотделение. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы.

Принципы лечения: основное значение имеет введение противостолбнячной сыворотки столбнячного анатоксина, противосудорожная терапия.

Больного помещают в отдельную палату, следует оградить кровать, чтобы предохранить больного от падения во время приступов. Процедуры проводят в бессудорожном периоде, кормление через зонд.

Профилактика столбняка: введение каждому раненому противостолбнячной сыворотки и анатоксина, ранняя и рациональная первичная хирургическая обработка ран, своевременное введение антибиотиков.

ПОНЯТИЕ О РЕАНИМАТОЛОГИИ. ОСНОВЫ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

На рубеже 19-20 веков врачи начали применять мероприятия по оживлению организма человека. Как самостоятельная отрасль практической медицины наука об оживлении начала быстро формироваться в середине прошлого века под влиянием хирургической практики. Она получила название реаниматологии. Составной частью реаниматологии является реанимация (оживление) - это искусственное поддержание и восстановление функций жизненно важных органов, в первую очередь сердца и лёгких, поэтому её называют сердечно-лёгочной реанимацией. Многолетний опыт говорит о высокой эффективности мер по оживлению. Каждый человек, даже не имеющий никакого отношения к медицине, может овладеть методами реанимации и уметь применять их в жизни.

Остановка сердца и прекращение дыхания ещё не означают нас­тупления необратимой биологической смерти. Ей предшествует кли­ническая смерть продолжительностью 3-5 минут, когда ещё можно восстановить дыхание и кровообращение.

Признаками клинической смерти являются:

- потеря сознания,

- отсутствие пульса на сонной и бедренной артерии,

- отсутствие дыхания,

- расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Сердечно-лёгочную реанимацию следует проводить всем пострадавшим и больным, у которых клиническая смерть наступила внезапно, неожиданно, она должна быть начата в течение первых 5 минут с момента остановки сердца и дыхания.

Не следует проводить реанимацию у больных в конечной стадии неизлечимого заболевания, а также при наличии явных признаков биологической смерти, к которым относятся:

1) помутнение и высыхание роговицы глаза;

2) наличие симптома "кошачий глаз" (при сдавлении глаза зрачок деформируется, становится вертикальным и напоминает кошачий глаз, наблюдается через 10-15 минут после наступления смерти;

3) появление трупных пятен (сине-фиолетовые пятна, выступающие на коже; при положении трупа на спине, они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе - лице, шее, груди, животе);

4) трупное окоченение, этот признак возникает через 2-4 часа после смерти;

5) охлаждение трупа.

Сердечно-лёгочная реанимация состоит из следующих этапов:

1) восстановления проходимости дыхательных путей,

2) искусственной вентиляции лёгких,

3) наружного массажа сердца,

4) введения медикаментозных средств и проведения дефибрилляции,

5) интенсивная терапия в после реанимационном периоде.

Первые три этапа могут быть проведены не медицинским персоналом, имеющим определённые навыки, 4 и 5 этапы осуществляют врачи скорой медицинской помощи и лечебных учреждений.

Восстановление проходимости дыхательных путей - первый важный этап, без которого немыслимо осуществить сердечно-лёгочную реанимацию. Однако следует помнить, что чем быстрее он пройдёт, тем больше шансов на успех. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей необходимо быстро провести следующие манипуляции:

- уложить на спину, на твёрдую поверхность,

- запрокинуть голову назад и выдохнуть в рот больного; если грудная клетка расправляется, надо продолжить искусственное дыхание; если же грудная клетка не расправляется, необходимо:

- выдвинуть вперёд нижнюю челюсть больного и открыть рот; очистить рот и глотку от слизи и другого содержимого;

- вновь произвести выдох в рот больного, следя за экскурсией его грудной клетки и выдохом.

Второй этап - искусственная вентиляция лёгких. Наиболее эффективным методом искусственной вентиляции лёгких является активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего (способом "ото рта ко рту" или "ото рта к носу").

Укладываем пострадавшего на спину, становимся на колени у изголовья и подкладываем под плечи плотный валик. Затем кладём одну руку под шею, другую на лоб и максималь­но запрокидываем голову назад. Значение этого приёма настолько велико, что его даже называют основным в дыхательной реанимации. Эта манипуляция сопровождается раскрытием рта и дыхательных путей.

Одновременно большим и указательным пальцами той руки, которая находится на лбу, зажимает пострадавшему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего и производит резкий выдох, наблюдая за движением грудной клетки оживляемого. После её подъёма вдувание прекращает и создаёт условия для пассивного выдоха, как только грудная клетка опустится, вдувание следует повторить и так про­должать до восстановления самостоятельного дыхания. Частота вдуваний - примерно 12 в минуту. Следует помнить, что объём вдуваемого воздуха важнее, чем частота дыхания.

В тех случаях, когда челюсти пострадавшего крепко стиснуты, эффективен способ "ото рта к носу". Одной рукой запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и закрывают рот. Затем оказывающий помощь производит глубокий вдох, охватывает нос пострадавшего губами (но не сжимает!), и вдувает воздух в лёгкие. На выдохе рот больного должен быть раск­рыт, поскольку возможна закупорка носовых ходов.

Если искусственное дыхание нужно проводить ребёнку, то лучше плотно охватить губами рот и нос одновременно, т.к. они расположены близко, и вдувать воздух в небольшом количестве, следя за подъёмом грудной клетки. Частота дыханий у детей должна быть в пределах 15-18 в 1 минуту.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание по описанным способам можно производить через марлю или платок.

Третий этап - наружный (непрямой) массаж сердца.

Сущность НМС заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удаётся вытолкнуть кровь в крупные сосуды и тем самым искусственно поддерживать кровообра­щение и функции жизненно важных органов.

Оказывающий помощь укладывает пострадавшего на твёрдую поверхность, нащупывает нижний край грудины (мечевидный отросток) и устанавли­вает ладонную поверхность кисти примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка, ближе к левому краю грудины. Вторую руку распола­гает сверху под прямым углом. Очень важно, чтобы пальцы не ка­сались грудной клетки. Это будет способствовать эффективности мас­сажа, т.к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную клетку, и существенно умень­шится опасность перелома рёбер.

Затем толчкообразно нажимает на грудину, стараясь сместить её по направлению к позвоночнику на З-5 см, удержать в этом положении примерно полсекунды и затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины. У взрослого количество толчков должно быть не менее 60 в минуту.

Детям до 10-12 лет наружный массаж сердца нужно проводить только одной рукой, а грудным - кончиками двух пальцев. Коли­чество толчков должно быть соответственно 70-80 и 100-120 в минуту.

Очень важно, чтобы во время массажа руки оставались прямыми. Сдавливать нужно, используя не только силу рук, но и тя­жесть туловища. Это обеспечивает эффективность массажа и сохраняет силы для проведения длительного массажа. Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, т.к. в этом случае может возникнуть перелом рёбер или грудины.

Критериями правильно проводимого наружного массажа сердца служат появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков. Необходимо помнить, что с помощью массажа удаётся поддер­живать кровоток на уровне 20-40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.

Наружный массаж сердца обычно не применяют изолированно, а сочетают с искусственным дыханием. При этом желательно, чтобы массаж сердца производил бы один человек, а искусственное дыхание - другой. При этом соотношение между искусственным дыханием и наружным массажем сердца может составлять 1:5, т.е. после каждого вдувания воздуха нужно сделать 5 надавливаний на грудину. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращён, иначе воздух не будет поступать в лёгкие пострадавшего.

Если поддерживать указанное состояние трудно, то следует начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 10-15 толчками (2-10, 3-15).

Контролировать эффективность массажа сердца должен человек, проводящий искусственное дыхание, определяя пульс на сонных артериях во время массажа и следя за размерами зрачков, которые при эффективном массаже должны сузиться. Для определения момента восстановления кровообращения нужно через каждые 2-3 минуты на несколько секунд прекращать массаж. Если сердечная деятельность восстановилась и на сонных артериях определяется пульс, то массаж прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления нормального самостоятельного дыхания.

Два человека, оказывающие помощь, могут периодически ме­няться местами и попеременно проводить то массаж, то искусственное дыхание.

Если в результате проведения наружного массажа сердца не появляется спонтанный пульс, то приступают к четвёртому этапу - к медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и дефибрил­ляции.

Как можно быстрее, в идеале одновременно с началом массажа, в вену вводят адреналин (1мл. 0,1%). В дальнейшем введение адреналина в вену повторяют через каждые 2-5 минут. Для медикаментозной стимуляции миокарда пригодны также норадреналин, мезатон.

При фибрилляции желудочков эффективным средством восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция.

Фибрилляция желудочков – это частые (до 600 в 1 минуту) асин­хронные сокращения мышечных волокон. Это нарушение ритма эквива­лентно остановке сердца, т.к. при нём не происходит эффективный сердечный выброс. Процедура предполагает серию последовательных разрядов с повышением напряжения каждый раз на 500 вольт. Реаниматор должен действовать с большой осторожностью, чтобы не повредить током себя и окружающих. Если фибрилляция не устраняется, то нужно повторить введение адреналина, продолжить закрытый массаж, а затем вновь произвести дефибрилляцию. Серия разрядов продолжается либо до, восстановления, сердечных сокращений, либо до появления признаков смерти.