Документы приемного отделения.

Вся медицинская документация оформляется медицин­ской сестрой приемного отделения после осмотра боль­ного врачом и решения им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение:

1) «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). В этот журнал медицинская сестра вносит фамилию, имя, отчество больного, его год рождения, домашний адрес, от­куда и кем доставлен больной, диагноз направившего уч­реждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз при­емного отделения, а также, куда направлен больной (в какое отделение).

Кроме регистрации больного в Журнале учета приема больных, медицинская сестра оформляет титульный лист

2) «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у), или истории болезни. На титульном листе за­писывают практически те же сведения о больном, что и в Журнале госпитализации. Кроме того, здесь следует за­писать телефон (домашний и служебный) больного или его ближайших родственников, если больной одинокий. Вопросы следует задавать больному тактично, помня, что некоторые больные воспринимают их насто­роженно.

Затем медицинская сестра приемного отделения за­полняет паспортную и левую сторону,

3) «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у) — третьего документа, который оформляется в приемном от­делении .

Врачу медицинская сестра передает оформленную историю болезни («Медицинскую карту стационарного больного») с вложенными в нее направлением участкового врача поликлиники на госпитализацию или сопроводи­тельным листом «скорой помощи», а также «Статистиче­ской картой выбывшего из стационара».

После проведения дезинсекции больного помещение и предметы, с которыми он контактировал, необходимо обработать теми же дезинфицирующими растворами, причем помещение смотровой подлежит обработке с по­мощью гидропульта. Халат и косынку, в которых меди­цинская сестра проводила обработку помещения и боль­ного, нужно сложить в мешок и отправить в дезинфекци­онную камеру.

4) В санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) по месту жительства больного отправляют «Эк­стренное извещение об инфекционном заболевании..» (форма № 058/у).

5) Если педикулез не выявлен, медицинская сестра дол­жна помочь/больному раздеться и затем заполнить в двух экземпляра «Приемную квитанцию» (форма № 1—73), где следует указать названия вещей больного, их крат­кую характеристику и количество. Один экземпляр при­емной квитанции вкладывают в историю болезни, а вто­рой прикрепляют к вещам больного, которые передают в камеру хранения.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Для экстренно-госпитализированных «Экстренный» (подчеркнуть)

Данные санобработки — полная, частичная, обмывка (подчеркнуть)

Виды транспортировки; на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №_____________________________

Кем направлен больной__________________ Дата заболевания (для экстренногоспитализированных - час)__ число, месяц 200 _ г. Дата обращения по данному заболеванию в поликлинику_________ число, месяц 200 _ г, Поступил __ час ______ число, месяц 200 _ г. Выбыл __ час ________ число, месяц 200 _ г. Переведен _ час _ число, месяц 200 _ г. Куда ___________________________

Дата 200__г. Отделение______________________ проведено всего в больнице_______________койко-дней выдан листок нетрудоспособности №____ на _________ дней в т.ч. зачтено дней больному по временной нетрудоспособности до поступления в больницу__________________________ Умер __________________ 200____г. Дата и час смерти

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________

Возраст _____ лет. Народность ______________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Работает сам Находится на иждивении — у кого___ Живет постоянно: в городе, селе___________ Исход болезни: Выздоровление Улучшение Без перемен Ухудшение Смерть Трудоспособность: Восстановлена Утрачена временно Направлен на амбулаторное Стойкая утрата нетрудоспособности Частичная, полная Направлен на ВТЭК

Где живет (адрес)______________ _ область, край

Район _______ ______________Населенный пункт

Улица (переулок) ____ дом № корпус № _ кв. №

Место работы больного*____________________

Отрасль производства___________ Отделение, цех _

Выполняемая работа или должность_____________

Диагнозы:

а) направившего лечебного учреждения __________________________________________

__________________________________________

б) при поступлении_________________________

Дата ____ 200 _, Подпись врача

в) клинические диагнозы_____________________

Дата

установ-

ления

г) при выписке

1) основной__________________________________

2) сопутствующие______________________________

3)осложнения_________________________________

Дата_____ 200__г. Подпись лечащего врача ________ Подпись зав. Отдел___________

Операция (наименование)_______________________________________________________

Дата и час производства операции_________________ Продолжительность_____________

Наркоз: общий, смешанный, анестезия, спинно-мозговое обезболивание (подчеркнуть)

Количество наркотического вещества ____________ Продолжительность наркоза_____

Осложнения ____________ Заживание: первичное, вторичное, вторичные швы _______

Дл я умерших из числа экстренно-госпитализированных хирургических больных причина смерти: шок, кровотечение, перитонит, сепсис, наркоз, пневмония (подчеркнуть), прочая (какая) _______________________________________________________ Проверено (дата)

Подпись хирурга

Главный врач

Если больной не работает, указать место работы лица, на иждивении которого он находится

Министерство здравоохранения

и медицинской промышленности РФ

наименование учреждения