Лекции Шилко УГМА 1 том

питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов.

Однако следует подчеркнуть, что уровень витамина D в грудном молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям,

находящимся на естественном вскармливании. Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного из витаминов.

Кроме основных нутриентов, а также минеральных веществ и витаминов, женское молоко содержит целый комплекс биологически активных соединений и защитных факторов, включая гормоны, ферменты

(амилаза, диастаза, липаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, фосфатазы,

протеазы и др.), факторы роста (эпидермальный, инсулиноподобный и др.),

стимулирующие рост и развитие, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим,

макрофаги, антитела, лактоферрин и др. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, значительно реже возникаю инфекции.

Существуют также указания на протекторное действие естественного вскармливания в отношении риска развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет,

лейкозы, Хронические заболевания органов пищеварения и др.

Кислотность женского молока по Тернеру 6-70, а коровьего 20-210, т.е.

в коровье молоко надо добавить больше кислоты, чем в женское, для эффективного действия протеолитических ферментов желудка. Ребенок из груди матери получает молоко стерильным, теплым. При кормлении грудью между ребенком и матерью возникает особая психологическая близость.

В начале 90-х годов группа экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ сформулировала следующие «10 принципов успешного грудного вскармливания».

1. Строго придерживаться установленных правил грудного

вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского

персонала и рожениц.

2.Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3.Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4.Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение получаса после родов.

5.Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию,

даже если они временно отделены от своих детей.

6.Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7.Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8.Поощрять грудное вскармливание по требованиям младенца, а не по расписанию.

9.Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств,

имитирующих материнскую грудь (соски и др.)

10.Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания

инаправлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Техника и режим грудного вскармливания. Первое прикладывание к груди здоровых доношенных детей производится в первые полчаса после рождения, осуществляется контакт «кожа к коже», ребенка кладут на обнаженный живот матери, он «приползает» к груди и захватывает сосок в рот. Длительность первого кормления должна быть около 20 мин, молока в это время или нет или очень мало. В первый день после рождения мать

понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без явной видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3-4

дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей.

Если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребенка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение природы кратковременных лактационных кризов и путей их быстрого преодоления. Напоминаем, что гипогалактия подразделяется на первичную и вторичную, раннюю и позднюю, а также по степени тяжести (в зависимости от процента потери объема молока от 25 до

75 и более %).

Для лучшей выработки молока и восполнения затрат пищевых веществ, секретируемых с молоком, рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 30-40 г белка, 15 г жира, 40 г углеводов. Этому способствует использование специализированных продуктов: «Ду-мил Мама плюс» (International Nutrition Company, Дания), «Млечный путь»

(ООО Витипром, Россия), «Фемилак» (Группа Нутритек, Россия), «MD мил Мама» (Летри де Краон, Россия-Франция), «Энфамама» (Мид Джонсон,

США), «Анна-Мария» (Москва Златоглавая, Россия), «Мадонна», (Валетек,

Россия), обогащающих рацион матери легко усвояемым белком,

витаминами и минеральными веществами, улучшающими качественный состав молока и повышающими лактацию. Увеличению объема лактации содействует оптимальный питьевой режим матери, включающий дополнительное использование не менее 1 литра жидкости (в виде чая,

компотов, соков, молока и кисломолочных продуктов). Целесообразно

применять сборы трав, например, «Лактовит», лактогенные чаи «Dania», «Тип-Топ», «ХиПП», «Хумана», а также БАДы: «Апилактин» и «Лактогон»,

принимать контрастный душ на область молочных желез, проводить мягкое растирание груди махровым полотенцем, горячие обертывания, массаж, в

тяжелых случаях рекомендовать введение пролактина.

Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока во многом зависит от настроя матери на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо.

Потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах.

Потребность в ингредиентах определяется возрастом ребенка. Оптимальный состав белков молока и легкая усвояемость влияют на относительно малую потребность в них у детей первых месяцев жизни. С возрастом потребность в белке возрастает (I полугодие 2,0-2,5 г/кг; II полугодие 3,0-3,5 г/кг).

Потребность в количестве жира с возрастом уменьшается (I полугодие 6,0-

6,5 г/кг; II полугодие 5,0-6,0 г/кг). Возрастная дозировка в углеводах колеблется от 10,0 до 15,0 г/кг, а калориях - 120,0-115,0 ккал/кг в I

полугодие и 100,0-110,0 – во втором.

Способы определения количества молока, необходимого ребенку.

Объем получаемого молока различен в зависимости от возраста и массы тела. В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по следующим формулам.

1.Формула Г. Финкельштейна: V сут = n х 70 (или 80),

где V – суточный объем молока, мл; n – день жизни ребенка;

70 – коэффициент при массе тела при рождении меньше 3200 г;

80 – коэффициент при массе тела при рождении больше 3200 г.

Например, ребенок, родившийся с массой 3500 г, на 5-й день жизни должен получать в сутки молока в объеме: 5 х 80 = 400 мл.

Формула может быть использована до 7-8-го дня жизни.

2.Исходя из функциональной вместимости желудка: количество молока (мл) на 1 кормление V раз = 3 мл * m тела (кг) * n (где n - день жизни);

3.Формула Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой позволяет вычислить количество молока в сутки (мл) V сут = 2% * m тела * день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока, составляя 1/5

массы тела, обычно не превышает 700-750 мл.

1. «Объемный» способ по Гейбнер-Черни. Объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. В возрасте от 10 дней до 1,5 мес суточное количество пищи составляет 1/5 часть фактической массы тела; в

возрасте 1,5-4 мес - 1/6; в возрасте 4-6 мес - 1/7; в возрасте старше 6 мес - 1/8

часть массы тела, к году – 1000-1200 мл.

Например, ребенок в возрасте 2 мес, имеющий массу тела 5 кг, должен получать объем пищи, равный 1/6 части массы тела, т.е. 5000:6=830 мл молока в сутки.

2. Калорийный способ М.С. Маслова. Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:

в 1-ю четверть года - 120 ккал; во 2-ю четверть года - 115 ккал; в 3-ю

четверть года -110 ккал; в 4-ю четверть года -100 ккал.

Например, ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу тела 5,5 кг,

должен получать 120 ккал на 1 кг массы тела, т.е. 660 ккал в сутки (120 х 5,5= 660 ккал). Если 1000 мл молока содержит 700 ккал, то 660 ккал содержится в X:

660 x 1000

X = –––––––––– = 940 мл молока.

700

На основании объемного и калорийного способов расчета можно ориентировочно определить количество молока, требуемого на 1 кг массы тела в сутки: в первые 6 нед жизни - 200 мл; от 6 нед до 4 мес - 170 мл; от 4

мес до 6 мес – 140-150 мл.

Фруктовые, а затем и овощные соки вводят детям с 5-6 мес. Начинают давать с 1-2 капель, постепенно увеличивая (в течение 2-3 нед) до 30,0-50,0 г;

а к концу года – 80,0-100,0 г в 2-3 приема. Рекомендуются яблочный,

черносмородинный, вишневый соки, настой из плодов шиповника, позднее – клюквенный, гранатовый, абрикосовый, сливовый и другие соки. Не рекомендуется давать детям виноградный сок из-за повышенного содержания в нем сахара. С осторожностью следует вводить апельсиновый,

мандариновый, грейпфрутовый, земляничный соки, т. к. они нередко провоцируют проявления экссудативно-катарального диатеза. Соки готовят непосредственно перед употреблением и дают после еды.

Тертое или гомогенизированное пюре из бананов, абрикосов и других фруктов вводятся в питание ребенка с 5 мес по 2-3 г, с постепенным увеличением дозы до 50 г.

При отсутствии свежих фруктов и овощей можно, использовать в небольших количествах специальные гомогенизированные фруктовые пюре для детского питания. К концу года количество молока в сутки не должно превышать 600,0-700,0 г.

Прикорм. По мере роста ребенка потребности его организма в пищевых продуктах перестают удовлетворяться только женским молоком.

Возникает необходимость введения в диету продуктов, более богатых минеральными веществами, углеводами, жирами, витаминами - крупы,

овощи, мясо, яйцо и др. С прикормом ребенок получает густую пищу (в

частности для правильного развития зубо-челюстного аппарата), новые компоненты пищи – полисахариды, клетчатку.

Прикорм вводят здоровым детям в 5-6 мес. Более ранний прикорм рекомендуется вводить детям из двоен, при рахите, анемиях, гипотрофии.

Кроме того, в жаркое время прикорм назначается в более поздние сроки

(5,5-6 мес). При проведении прикорма следует соблюдать следующие правила:

1) первый прикорм можно вводить, когда ребенок переведен на 5-

разовое кормление, т.к. для переваривания пищи в желудке необходим достаточный интервал времени (не менее 4 ч);

2)первый прикорм лучше давать утром, во второе кормление;

3)прикорм нельзя давать сразу в полном объеме, объем блюда необходимо увеличивать постепенно (в первый день дается 1 чайная ложка,

на следующий день – 2 чайные ложки и т.д.; ребенок постепенно привыкает к новому виду пищи и примерно к 10-му дню уже получает 150,0-180,0 мл прикорма в кормление (любой новый вид пищи следует вводить постепенно!);

4)при введении прикорма его дают в начале кормления и после этого докармливают грудью или молоком до необходимого объема питания, таким образом, молоко постепенно вытесняется густой пищей;

5)блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании;

6)при заболевании ребенка не рекомендуется начинать введение прикорма.

Первый прикорм. Это может быть овощное пюре или каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощное пюре следует вводить в виде первого прикорма здоровым детям, а также недоношенным, больным анемией, рахитом, экссудативно-катаральным диатезом. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, т. к.

он содержит много крахмала и беден кальцием. Очень полезны детям морковь, репа, свекла, капуста, тыква, брюква, кабачки, томаты. С морковью поступают в организм каротин, соли калия; цветная капуста содержит железо, цинк, кобальт. В тыкве, капусте, кабачках содержится относительно меньшее количество углеводов, что важно учитывать при кормлении детей с излишней массой тела.

При необходимости коррекции питания за счет дополнительного

введения белка в пюре можно добавить творог (кальцинированный или приготовленный из кефира), увеличивая его объем от 5,0 до 30,0 г.

Второй прикорм. Вводится через месяц после первого в 4-е кормление,

чтобы между приемами густой пищи было 1 кормление грудью. Лучше давать непшеничные каши: рисовую, гречневую, овсяную. Вначале готовится 5% каша на овощном отваре пополам с молоком, через 2 нед заменяется на 7%, а затем через несколько дней 10% каша, которая варится уже на цельном молоке. С 7 мес каши необходимо чередовать. Крупы богаты минеральными веществами, витаминами группы В, растительным белком. Для приготовления каш можно использовать смесь различных круп,

что повышает пищевую ценность блюда, но увеличивает риск аллергических реакций. С целью приготовления каш с сохраненными витаминами и уменьшенным количеством денатурированного белка вначале разваривают крупу в небольшом количестве воды, а затем добавляют цельное молоко и доваривают кашу до полной готовности. По показаниям кашу готовят на овощном отваре (при паратрофии, рахите, аллергии к коровьему молоку). В кашу полезно добавлять яичный желток (сваренный вкрутую яичный желток постепенно увеличивается с кончика чайной ложки до 1/2 желтка). Желток куриного яйца является источником железа, липидов,

аминокислот. После каш дают фруктовые соки, доводя объем кормления до

200 г.

Мясное блюдо вводится детям с 7 -7,5 мес, начиная с 5,0 г, доводя за 1

нед до 20 г, а к концу года ребенок получает 70 г мяса, печени или рыбы в день. И, таким образом, к 7,5 месяцам в третье кормление ребенок начинает получать полноценный обед.

В последующем блюда прикорма следует разнообразить: мясной фарш,

фрикадельки, паровые котлеты, различные свежие фрукты, ягоды, соки.

Около 7 мес ребенку в руки дают печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики желудочно-кишечного тракта, улучшает

трофику десен, способствует прорезыванию зубов.

Третий прикорм (молочный) рекомендуется вводить здоровому ребенку с 8-месячного возраста. Им может служить кисло-молочный продукт (цельное молоко по желанию ребенка) и творог.

4. Смешанное и искусственное вскармливание

Несмотря на несомненные преимущества естественного вскармливания, нередко возникают ситуации, связанные с недостаточной выработкой у кормящей женщины грудного молока. Это приводит к необходимости использования в питании ребенка детских молочных смесей

(заменителей женского молока). Введение докорма или перевод ребенка на полное искусственное вскармливание должны быть при этом строго обоснованными и осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. В таких случаях в питании детей важно использовать адаптированные детские молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу, что позволяет максимально приблизить его к таковому женского молока.

Искусственное вскармливание – это кормление ребёнка первого года жизни молочными смесями, так называемыми заменителями женского молока, при полном отсутствии последнего или наличии в количестве менее

1/5 суточного объёма питания (или менее 100 мл в сутки).

За последние годы существенно изменились многие представления о питании детей 1-го года жизни. Положение о том, что грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания для детей 1 года жизни не вызывает сомнений. Тем не менее,

распространённость естественного вскармливания в России находится на недопустимо низком уровне в связи с чем, дети вынужденно переводятся на искусственное вскармливание.

Отрицательными сторонами искусственного вскармливания являются