Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

Степень неадекватности назначения антибиотиков при острых респиратор ных инфекциях различна. Назначение антибиотиков при простуде или ОРВИ, остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как в большинстве случаев они вы званы вирусами. В то же время назна чение антибиотиков при остром сину сите и фарингите в ряде случаев оп равдано, однако должно быть веско обосновано.

Выделяют потенциальную пользу и вред применения системных антибиоти ков при острых инфекциях верхних ды хательных путей, характеризующихся высоким уровнем спонтанного выздоров ления.

В ряде плацебоконтролируемых ис следований, в которых участвовали взрослые пациенты и дети с острыми инфекциями верхних дыхательных пу тей, не получено данных, подтвержда ющих, что применение антибиотиков по сравнению с плацебо позволяет суще ственно увеличить частоту выздоров ления, а также сократить сроки исчез новения симптомов заболевания. Дока зано, что при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей примене ние антибиотиков не предотвращает

бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые тяжелые осложнения ост рого риносинусита, например, менингит и абсцесс мозга, очень редки, а данные, подтверждающие эффективность ан тибиотиков в профилактике этих ос ложнений, в настоящее время отсутст вуют.

Если польза от применения систем ных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях кажется со мнительной, то потенциальный вред не оправданной антибиотикотерапии сложно переоценить. Побочные эффек ты антибиотиков (особенно поражение желудка и кишечника) наблюдаются достаточно часто. Некоторые побочные эффекты потенциально опасны для жизни, в частности, удлинение интер вала Q T на ЭКГ, наблюдаемое при применении макролидов и некоторых фторхинолонов. Аллергические реак ции при использовании пенициллинов развиваются примерно в 5% случаев. Некоторые аллергические реакции воз никают редко, но они потенциально смертельны, например, синдром Сти венса—Джонсона на фоне применения ко тримоксазола. И наконец, избыточ ное применение антибиотиков способ ствует возникновению и распростране нию в популяции резистентных штам мов микроорганизма, в частности, наи более значимых респираторных патоге нов — Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes.

Этиология и патофизиология

Возбудителями острых инфекций верх них дыхательных путей могут быть ви русы и бактерии, среди последних доми нируют S. pneumoniae, Haemophilus in fluenzae, S. pyogenes. Этиологическая

структура заболеваний может разли чаться в зависимости от локализации инфекции (таблицу A. 1).

Развитие бактериальной респиратор ной инфекции начинается с адгезии микроорганизмов к клеткам респира торного эпителия с помощью специфи ческих бактериальных структур — ад гезинов (у S. pyogenes эту функцию вы полняют комплекс липотейхоевых кис лот и М белка). В результате возникает микробная колонизация эпителия. Важ нейшим свойством респираторных па тогенов является способность к актив ной инвазии клеток эпителия, которая происходит при нарушении барьерных функций вследствие неспецифического воспаления, ишемии, вирусных пора жений респираторного тракта. Бакте риальная инвазия сопровождается ак тивацией клеточных и гуморальных не специфических факторов противоин фекционной резистентности, в резуль тате чего развивается воспалительная реакция слизистых оболочек дыхатель ных путей (отек, гиперемия, повышен ная секреция). Эта реакция и обуслов ливает появление характерной симпто матики. Таким образом, воспаление имеет важное значение в клинической картине острых инфекций верхних ды хательных путей.

Резистентность

Впоследнее десятилетие все более акту альной проблемой становится резис тентность к антибиотикам респиратор ных патогенов, которая приобретает гло бальный характер. Наиболее значима резистентность S. pneumoniae к пени циллину, макролидам и ко тримоксазо лу, S. pyogenes — к макролидам и тетра циклину. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в некото рых странах Европы достигает 40—50%, резистентность S. pyogenes к макроли дам составляет 30—40%, что ограничи вает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей.

Вчастности, выявлено, что при респира торных инфекциях, вызванных резис тентными штаммами S. pneumoniae или S. pyogenes, клиническая и бактериоло гическая эффективность макролидов снижена. В России уровень высокой и умеренной резистентности S. pneumoni ae к пенициллину составляет около 20%, сходный уровень резистентности отме чается у S. pyogenes к макролидам.

Наиболее важным фактором, способст вующим возникновению и селекции ре зистентности в популяции, является ши рокое, часто неоправданное использова

ние антибиотиков. Так, в некоторых фар макоэпидемиологических исследовани ях была выявлена прямая зависимость между предшествующим применением бета лактамов и частотой колонизации верхних дыхательных путей штаммами S. pneumoniae, резистентными к пени циллину. Сходные данные приводятся о прямой зависимости между частотой ис пользования макролидов и носительст вом пневмококков, резистентных к мак ролидам и пенициллину. Следует учиты вать, что системные антибиотики также способствуют селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры поло сти рта, кожи и кишечника. В частности, установлено, что стрептококки группы viridans являются "резервуаром" резис тентности к эритромицину и другим ан тибиотикам и способны передавать фак торы резистентности другим микроорга низмам — S. pneumoniae и S. pyogenes.

Ограничительная политика использо вания антибиотиков способствует умень шению распространенности штаммов ре спираторных патогенов, резистентных к антибиотикам. В Японии в 70—80 х годах XX века наблюдали выраженное сниже ние распространенности резистентных к эритромицину штаммов S. pyogenes с 61,8 до 1—3% после сокращения потреб ления макролидов со 170 до 65—85 т в год.

ВФинляндии уменьшение частоты ис пользования макролидов на 50% привело к снижению резистентности S. pyogenes к эритромицину в 2 раза.

Вкаких случаях показаны

антибиотики?

Учитывая глобальную угрозу распростра нения резистентных к антибиотикам штаммов респираторных патогенов и пря мую связь этого явления с чрезмерным ис пользованием антибиотиков, ряд неправи

тельственных организаций —Центр по контролю заболеваний США (CDC), Аль янс за разумное использование антибио тиков (APUA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) —сформулирова ли стратегию ограничительной политики применения антибиотиков при амбулатор ном лечении респираторных инфекций как реальную меру сдерживания резис тентности. Основная цель данной страте гии заключается в ограничении неоправ данного назначения антибиотиков при ост рых инфекциях верхних дыхательных пу тей. Материалы по рациональному приме нению антибиотиков представлены в доку ментах "Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections" (CDC, 1998) и "Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults" (2001).

Основные положения первого доку мента сформулированы ниже.

2 Антибиотики не следует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Применение анти биотиков при вирусном риносинусите не приводит к предотвращению бакте риальных осложнений.

2Простуда часто сопровождается рини том со слизисто гнойным отделяемым. Это не является показанием к назна чению антибиотика, если симптомати ка сохраняется не более 10—14 дней.

2При неспецифическом кашле и брон хите у детей (вне зависимости от дли тельности заболевания) антибактери альная терапия не требуется.

Наиболее важные положения второго документа.

Острая неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей у взрос лых:

2Данные инфекции вызываются пре имущественно вирусами, и при них

редко наблюдаются осложнения. Ан тибиотики не следует назначать для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрос лых без сопутствующих заболеваний.

Острый синусит у взрослых:

2 При остром бактериальном синусите системная антибактериальная тера пия не требуется, особенно в случае легкой или умеренной симптоматики.

2 Терапия антибиотиками показана больным острым синуситом с выра женной или длительно сохраняющей ся симптоматикой. В этом случае на первом этапе предпочтительно ис пользовать антибиотики узкого спект ра действия.

Острый фарингит у взрослых:

2 Все пациенты с острым фарингитом должны получать анальгетики, анти пиретики и другие симптоматические средства в адекватных дозах.

2Антибиотики показаны только в слу

чае высокой вероятности стрептокок ковой этиологии фарингита (β гемоли

тический стрептококк группы А — БГСА, или S. pyogenes).

2Экспресс диагностика с помощью ис следования антигена БГСА желатель на при подозрении на стрептококко вую этиологию фарингита.

Антибиотикотерапия

В тех случаях, когда имеется высокая вероятность бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск осложнений, показано применение антибиотиков. При выборе антибиотика следует учитывать совре менные тенденции антибиотикорезис тентности и тот факт, что некоторые ан тибиотики способствуют селекции в по пуляции резистентных штаммов респи раторных патогенов. В этой связи опре

деленные группы антибактериальных препаратов целесообразно ограничить за счет назначения более рациональных антибиотиков, не способствующих рас пространению резистентности.

Современные тенденции по измене' нию назначения антибиотиков при ин' фекциях верхних дыхательных путей

Рациональными режимами начальной эмпирической терапии инфекций верх них дыхательных путей являются:

2При остром бактериальном риносину сите:

—амоксициллин, амоксициллин/кла вуланат, доксициклин.

2При остром стрептококковом фарин гите:

—феноксиметилпенициллин, амокси циллин; при аллергии к пеницилли нам — эритромицин.

Необходимо помнить, что широкое ис пользование системных антибиотиков способствует росту резистентности рес пираторных патогенов в популяции. Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложнен ных инфекциях верхних дыхательных путей, в качестве реальной альтернати вы необходимо использовать антими

кробные средства для местного примене ния. Среди антибиотиков для местного применения следует выделить фузафунгин, фрамицетин и биклотимол.

Наиболее важными свойствами фузафунгина является активность в отно шении практически всех респираторных патогенов (Streptococcus spp., S. pneumo niae, Staphylococcus spp., Mycoplasma spp., Haemophilus influenzae) и наличие местного противовоспалительного дейст вия. На фоне применения фузафунгина не отмечено селекции штаммов, устойчивых

кнему или другим антибиотикам. Местное применение фузафунгина при острых ин фекциях верхних дыхательных путей от вечает современным рекомендациям по сдерживанию резистентности к антибио тикам в популяции, так как в результате целенаправленной доставки антибиотика

кочагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск се лекции резистентных штаммов нормаль ной микрофлоры.

Препараты, в состав которых входит аминогликозидный антибиотик фрами цетин, применяются для местной тера пии острых инфекций верхних дыха

тельных путей. Фрамицетин обладает широким спектром активности и оказы вает бактерицидное действие. К недо статкам фрамицетина относится слабая активность против Streptococcus spp. и S. pneumoniae.

Следует отметить, что широко распро страненная в некоторых медицинских учреждениях практика введения в око лоносовые пазухи растворов антибиоти ков, предназначенных для парентераль ного применения, не может быть призна на рациональной. Эти препараты не предназначены для полостного введе ния, поэтому при местном их примене нии создаются неравномерные концент рации в разных участках околоносовых пазух, что может способствовать селек ции резистентных штаммов. Кроме того, не изучен режим дозирования систем ных антибиотиков при местном примене нии. Необходимо также помнить о воз можном неблагоприятном воздействии больших доз антибиотиков на функцию мерцательного эпителия.

Этих недостатков лишены антибиоти ки, специально разработанные для мест ного применения.

или Фузафунгин по 4 ингаляции через

рот с интервалом 6 ч 5—7 сут

Заключение

2 Широкое использование системных антибиотиков в амбулаторной практи ке способствует росту резистентности.

2 При многих острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных пу тей использование системных анти биотиков не улучшает результаты лечения.

2Ограничительная политика примене ния антибиотиков способствует сни жению резистентности в популяции.

2Для лечения острых инфекций верх них дыхательных путей (кроме стреп тококкового фарингита) современных условиях возрастает значение антиби отиков для местного применения, та ких как фузафунгин, фрамицетин и др.

Литература

1.Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции

винтенсивной терапии. 2 е изд. М.: Бионика, 2003.

2.McCaig L.F., Hughes J.M. Trends in antimicrobial drug prescribing among office based physicians in the United States. JAMA. 1995; 273: 214—9.

3.Ball P., Baquero F., Cars O., et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother. 2002; 49 (1): 31—40.

4.Schlemmer B. Impact of registration proce dures on antibiotic polices. Clin Microbiol Infect Dis 2001; 7 (Suppl 6): 5—8.

5.Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infec

tions in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 479—86.

6.Snow V., Gonzales R. Principles of appropri ate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 487—89.

7.Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infection, and bronchitis by ambulatory care physi cians. JAMA. 1997; 278: 901—4.

8.Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: back ground. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 498—505.

9.Williams J.W., Aguilar C., Makela M., et al. Antibiotic therapy for acute sinusitis: a systematic literature review. In: Douglas R, Bridges—Webb C, eds. Acute Respiratory Infections Module of the Cochrane Data base of Systematic reviews. The Cochrane Library. Oxford: Updated Software; 1997.

10.Zucher D.R., Balk E., Engels E., et al. Agency for Health Care Policy and Research Publication No.99—E016: Evidence Report/Technology Assessment Number 9. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Available at: www.ahrq.gov/clinic/ sinusitis.htm.

11.Low D.E. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 3): S206—13.

12.Guillemot D. How to evaluate and predict the epidemiologic impact of antibiotic use in humans: the pharmacoepidemiologic approach. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (Suppl 5): 19—23.

13.Perez—Trallero E. Pneumococcal macro lide resistance — not a myth. J Antimi crob Chemother 2000; 45: 401—2.

14.Dagan R., Piglansky L., Yagupsky P., et al. Bacteriologic response in acute otitis media: comparison between azithromy

cin, cefaclor, amoxicillin [abstract K— 103]. In: Program and Abstract of the 37th Interscience Conference on Antimi crobial Agents and chemotherapy. Toronto, Canada Sep. 28—Oct. 1, 1997.

15.Jacobs M.R., Dagan R., Rose F.V., et al. Correlation of bacteriologic outcome and antimicrobial susceptibility of Streptoco ccus pneumoniae and Haemophilus influenzae in acute otitis media treated with amoxicillin—clavulanate and azi thromycin [abstract 164]. 39th Inter science Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. September 1999, p. 707.

16.Baquero F. Pneumococcal resistance to beta—lactam antibiotics: a global geo graphic overview. Microb Drug Resist. 1995; 1: 115—20.

17.Guillemot D., Carbon C., Thibult N., et al. Macrolide use is associated with macro lide resistant (MRSp) and penicillin resistant (PRSp) Streptococcus pneumo niae. In: 40th ICAAC. Toronto: ASM. 2000; 1863: 1.

18.Bryskier A. Viridans group streptococci: a reservoir of resistant bacteria in oral

cavities. Clin Microbiol Infect. 2002; 8: 65—69.

19.Fujita K., Murono K., Yoshikawa M., Murai T. Decline of erythromycin resistance of group A streptococci in Japan. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 1075—8.

20.Seppala H., Klaukka T., Vuopio—Varkila J., et al. The effect of changes in the con sumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A strep tococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441—6.

21.Dowell S.F., editor. Principles of judi cious use of antimicrobial agents for chil dren's upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998; 1 (January); Supple ment.

22.Snow V., Mottur—Pilson C., Hickner J.M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 495—7.

23.Snow V., Mottur—Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 506—8.

Указатель описаний ЛС

Иммуномодуляторы широкого спектра действия

Иммунокорректоры

бактериального происхождения для местного и перорального применения

Индукторы синтеза интерферона

Интерлейкины

Препараты

иммуноглобулинов

Препараты интерферонов (ИФН)

Тимомиметики

ЛС, обладающие антиоксидантной активностью (витамины, микроэлементы)

Иммунная система человека — одна из наиболее сложно организованных многоуровневых струк тур, имеющая свой язык передачи информации внутри и вне системы (цитокины, хемокины, ре цепторы к ним и многим другим биологически ак тивным веществам и т.д.). Иммунная система должна быстро, постоянно и эффективно реагиро вать на многочисленные экзогенные и эндогенные агенты, сигналы и своим ответом обеспечивать по стоянство внутренней среды организма, освобож дая его от всего чужеродного и аномального. Она функционирует в тесной связи с нервной, эндо кринной и вегетативной нервной системами, с окру жающими органами и тканями (купферовские клетки печени, эндотелиальные клетки сосудов, эпителий слизистых оболочек, и т.д.). При сбоях в функционировании иммунной системы страдают другие внутренние органы и системы и, наоборот, расстройства или патология нервной, эндокринной и других систем приведут к нарушению функцио нирования иммунной системы. Результаты совре менных исследований фундаментальной и клини ческой иммунологии доказали участие патологии иммунной системы в развитии многих болезней че ловека и их осложнений. Возрастание нагрузки не благоприятных факторов окружающей среды, включая социальные, накопление в популяции то чечных мутаций, приводящих к ослаблению тех или иных функций ферментов, клеточных струк тур (рецепторов) и других факторов, имеющих от ношение к функционированию иммунной системы, становятся причиной значительного увеличения числа лиц с вторичной патологией иммунитета.

В данной работе приводятся основные принципы иммунотропной терапии при болезнях органов ды хания, которые сопровождаются вторичными им мунодефицитами (ВИД).

ВИД (или вторичная иммунная недостаточность, ВИН) в узком смысле — один из видов иммунопа тологии, состояние или симптомокомплекс, при ко

тором нарушена функция иммунной сис темы (вследствие повреждающего дей ствия факторов окружающей и/или вну тренней среды), что приводит к разнооб разным клиническим проявлениям про тивоинфекционной иммунной недоста точности. ВИД, проявляющиеся наруше нием противобактериальной, противо грибковой и противовирусной защиты,

— самые распространенные нарушения иммунитета.

В широком смысле проявлением ВИД может быть не только хронический ин фекционно воспалительный синдром, но и развитие аллергии и псевдоаллергии, аутоиммунных болезней, синдрома хро нической усталости, хронической актив ной инфекции, вызванной вирусом Эп штейна—Барра (ВЭБ), и других инфек ций и сопряженных с ними синдромов, онкопатологии, в том числе лимфопро лиферативных заболеваний.

ВИД может быть кратковременным со стоянием — до 1,5 мес или может прини мать хроническое либо перманентное те чение.

У лиц с ВИД нередко имеется наследст венная "слабость" или невысокий уровень функционирования определенных клеток иммунной и сопряженных с ней систем. В отличие от первичных иммунодефицитов роль наследственных факторов в разви тии ВИД не играет ведущего значения, а проявляется только при наличии допол нительных повреждающих факторов.

Этиологические и патогенетические факторы развития ВИД

2Стрессовые: острые тяжелые психиче ские травмы, длительные интеллекту альные и физические перегрузки, хро нические перманентные стрессовые си туации психического (социальные, лич

ные) и физического характера, хрони ческий дефицит сна.

2Инфекции острые и хронические ви русные, бактериальные, смешанные (микст инфекции), оказывающие мно гофакторное повреждающее действие на иммунную систему (воздействие токсинов, других иммуносупрессиру ющих факторов микробов и вирусов, истощение антиоксидантной системы (АОС) и повреждающее действие сво бодных форм кислорода и др.).

2Повреждающие факторы окружаю щей среды физического и химического характера (температурные, лучевые, антропогенные загрязнения окружаю щей среды химическими токсичными веществами — тяжелыми металлами, пестицидами, хлорсодержащими ве ществами, радионуклидами и т.п., фор мирование разнообразных физических полей, широкое использование источ ников неионизирующих излучений).

2Метаболические факторы:

—алиментарные — дефицит белков, макро и микроэлементов, витами нов и других жизненно необходи мых веществ вследствие недоста точного поступления их с пищей (социальные причины, "модные" диеты, самостоятельное голодание с целью снижения массы тела, омо ложения, лечения и т.д.) или повы шенного расхода из за нарушения расщепления, всасывания и/или транспорта необходимых веществ;

—гипоксические — вследствие гипо ксии различной природы;

—эндокринные — нарушения обмена веществ вследствие заболеваний органов эндокринной системы (ги потиреоз, тиреотоксикоз, недоста точность половых гормонов, сахар ный диабет и др.).

2Истощение АОС в результате хрони ческой инфекции, радиационных по