Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая позволяет снизить сопротивление потоку в ДП, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомле ния дыхательной мускулатуры.

A При тяжелом обострении бронхи альной астмы данное вмешательст во уменьшает диспноэ и бронхиаль ное сопротивление.

B При тяжелом обострении ХОБЛ — снижает частоту ИТ и уровень смертности.

Кислородно гелиевые смеси используют при ОДН у пациентов с обострением БА, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи в следующих ситуациях:

Pтяжелое обострение БА и ХОБЛ, обст рукция верхних ДП;

PЧД > 25/мин;

Pвыраженная одышка, ортопноэ;

Pпризнаки повышения работы дыха ния, участие в дыхании вспомогатель ных мышц;

PSaO2 < 90 %, PaO2 < 60 мм рт. ст.

Противопоказания к применению кис лородно гелиевой смеси:

Pпризнаки нарушения сознания;

Pостановка дыхания;

Pнестабильная гемодинамика, потреб ность в сосудосуживающих ЛС;

PPaO2 < 40 мм рт. ст., потребность в кис лородотерапии с FiO2 > 40 %;

PPaСO2 > 70 мм рт. ст., pH < 7,25.

Ингаляции кислородно гелиевой смеси позволяют "прикрыть" наиболее уязвимый период ОДН, в который еще в полной мере не проявились свойства фармакотерапии.

Существуют и другие методы, позволяю щие снизить нагрузку на аппарат дыхания:

Pснижающие бронхиальное сопротив ление:

—применение бронхолитиков;

—трахеостомия;

— удаление бронхиального секрета;

Pповышающих податливость (растяжи мость) грудной клетки и легких:

—диуретики при отеке легких;

—эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости;

—расправление ателектазов.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности терапии ДН проводится на основании динамики по казателей газового состава артериаль ной крови, пульс оксиметрии, функции внешнего дыхания и данных клиничес кой картины (одышка, цианоз, ЧД, ЧСС, участие в дыхании вспомогательных мышц).

Побочные эффекты лечения

Алмитрин:

Pснижение массы тела;

Pтранзиторное повышение давления в легочной артерии;

Pпериферические нейропатии.

Ацетазоламид:

Pсонливость;

Pголовокружение;

Pгипокалиемия;

Pметаболический ацидоз;

Pнефролитиаз;

Pпреходящая гематурия;

Pмышечная слабость.

Медроксипрогестерон:

Pголовная боль;

Pдепрессии;

Pсонливость;

Pтромбоэмболические осложнения;

Pгалакторея;

Pугри;

Pгирсутизм;

Pувеличение массы тела.

Ингаляционный NO:

Pметгемоглобинемия;

Pповышение уровня токсичных метабо литов (NО2) (при назначении высоких концентраций — более 130 мг/м3);

Pнарушение адгезии, агглютинации и агрегации тромбоцитов;

P"синдром отмены" в виде ухудшения газообмена и повышения давления в легочной артерии.

Кислород:

Pгиперкапния;

Pнарушение мукоцилиарного клиренса;

Pразвитие абсорбционных ателектазов, ин терстициального отека и фиброза легких;

Pбронхолегочная дисплазия.

от формы ДН. Так, при ОДН госпиталь ная летальность при астматическом ста тусе составляет в среднем 12%, при тя желой пневмонии — 40—50%, при обост рении ХОБЛ — 15—30%, при РДСВ — 40—70%.

У пациентов с ХДН на фоне ХОБЛ вы живаемость после достижения уровня РаО2 60 мм рт. ст. составляет около 3 лет.

Необходимо помнить, что терапия ДН может улучшить прогноз ДН.

Доказано увеличение выживаемости у пациентов с ДН при использовании следующих методик:

PИВЛ с использованием малых дыха тельных объемов — при РДСВ;

PНВЛ — при ОДН на фоне ХОБЛ;

PДКТ — при ХДН на фоне ХОБЛ.

Литература

Ошибки

инеобоснованные назначения

СДлительное использование контроли руемого по объему режима ИВЛ в от сутствие спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры.

1.Авдеев СН., Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической об структивной болезни легких. В книге: "Хронические обструктивные болезни легких". Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИ НОМ, 1998; 249—274.

Указатель описаний ЛС

Газы, применяемые для лечения заболеваний верхних дыхательных путей

Дыхательные расстройства во время сна — сово купность синдромов различной этиологии, прояв ляющихся апноэ во время сна.

Апноэ во время сна — потенциально угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся остановками дыхания длительностью более 10 се кунд с частотой более 5 событий в час, приводящее к значимому падению насыщения гемоглобина кис лородом.

Эпидемиология

Общее число пациентов с ДРС > 350 000 000 чел. Данные международных исследований последних лет показывают, что этими расстройствами страда ет от 9 до 12% людей, чаще — мужчины (в соотно шении 8:10) трудоспособного возраста. В России масштабных эпидемиологических исследований не проводилось.

Наследственная предрасположенность к ДРС:

Этиология и патогенез

Патогенез заболевания до настоящего времени изучен мало.

Выделяют 4 группы факторов, кото рые способны привести к спадению верхних ДП и, как следствие, апноэ во время сна:

Pожирение различной степени, приво дящее к возникновению шейных "жи ровых подушек" и изменению харак тера экскурсии грудной клетки и пе редней брюшной стенки во время ды хания;

Pгипертрофия тканей ротоглотки или аномалии строения челюстно лицевой области, характеризующиеся повы шением сопротивления ДП к проводи мому воздушному потоку;

Pобструктивные заболевания легких различной степени тяжести, при кото рых изменяются вентиляционно пер фузионные отношения, ухудшается эластическая тяга легких, возрастает сопротивление ДП к проводимому воз душному потоку;

Pпри САГС описанные выше факторы являются менее значимыми. Основное значение принадлежит уменьшению тонуса мышц ротоглотки при наступ лении сна, которое в большинстве слу чаев вызвано снижением активности мотонейронов. Механизмы этого про цесса в настоящее время еще точно не определены.

Схема дыхательного контроля, объяс няющая возможные патогенетические механизмы РДС, представлена на рисун ке 33.1.

Во время сна контроль дыхательного центра и корковых отделов над дыхани ем уменьшается, в этих условиях выше описанные нарушения приводят к легоч ной гиповентиляции.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ДРС определяет ся симптомами течения 4 основных син дромов.

Общие для всех форм симптомы:

Pувеличение массы тела (индекс массы тела ≥ 29 кг/м2);

Pизбыточная дневная сонливость;

Pжалобы на громкий ночной храп или ощущения "дыхательной заслонки" во время сна.

СПХ характеризуется:

Pгипертрофией тканей или аномалия ми строения челюстно лицевой зо ны;

Pнепостоянными непродолжительными апноэ во время сна;

Pвыраженной вибрацией ротоглоточ ных структур, с присущим звуковым феноменом — храпом;

Pчастыми пробуждениями в ночной пе риод времени.

Клинические признаки СОГ:

Pнерегулярные апноэ во время сна;

Pчастые пробуждения в ночной период времени;

Pвыраженное ограничение экскурсии грудной клетки и брюшной стенки с развитием парадоксального дыхания (во время вдоха живот втягивается во внутрь, а при выдохе выпячивается наружу);

Pвыраженное ожирение.

Для ССО характерно:

Pсочетание с обструкцией нижних ДП;

Pчастые пробуждения в ночной период времени.

Симптомы САГС:

Pрегулярные апноэ и гипопноэ во время сна;

P храп вследствие снижения тонуса мышц ротоглотки;

Pчастые пробуждения в ночной период времени.

При ДРС в патологический процесс, помимо ДП, могут вовлекаться следую щие системы:

Pсердечно сосудистая:

—стойкая артериальная гипертония в ранние утренние часы;

—ночная ишемия миокарда;

Pэндокринная:

—сахарный диабет;

—метаболический синдром;

Pорганы зрения:

—ретинопатия;

Pпсихоэмоциональная сфера:

—депрессия.

Частота проявления и выраженность симптомов зависят от степени снижения SaO2 в периоды апноэ, формы и характе ра течения заболевания.

Выделяют два варианта течения ДРС:

Pинтермиттирующий — характеризу ется постепенным нарастанием симп томов, умеренным риском развития жизни угрожающих состояний (фор мируется в течение десятка лет);

Pперсистирующий — характеризуется быстрым нарастанием симптомов, вы соким риском развития жизни угро жающих состояний (формируется в течение нескольких лет).

Факторы риска внезапной смерти во время сна:

Pтяжелая артериальная гипертония;

Pперенесенный инфаркт миокарда или инсульт;

Pдлительно существующие желудочко вые аритмии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Существуют специальные анкеты оп росники, позволяющие облегчить сбор анамнеза и жалоб у пациентов с ДРВ.

При расспросе пациентов уделяют внимание жалобам, указывающим на

ухудшение качества жизни:

P избыточная дневная сонливость при наличии ночной бессонницы или при сочетании ее с частыми кратковремен ными ночными пробуждениями;

Pутрата трудоспособности, возможнос ти управлять транспортным средст вом, проводить работу, требующую длительного концентрирования вни мания.

Выявляется характерная последова тельность симптомов (увеличение мас

сы тела > громкий ночной храп > избы точная дневная сонливость > жалобы окружающих на остановки дыхания во время сна).

Уточняется эффективность и перено симость ранее назначенной терапии.

Физикальное обследование

Дыхательные расстройства во время сна не являются системным заболеванием, поэтому при общеклиническом обследо вании могут быть выявлены только при длительном течении и наличии сопутст вующих заболеваний, которые выявля ются у 80% пациентов с ДРС и включают поражения:

Pэндокринной системы:

—сахарный диабет;

—заболевания щитовидной железы;

—гипоталамический синдром;

Pсердечно сосудистой системы.

При неосложненном течении ДРС фи зикальное обследование обычно не поз воляет выявить существенных отклоне ний от нормы.

Следует обращать внимание на:

Pрост, вес, антропометрические данные (охват шеи ≥ 43 см у мужчин и ≥ 40 см

у женщин может свидетельствовать о механическом сдавлении просвета ДП);

Pаномалии строения челюстно лицевой области;

Pусиление назальной секреции, отек слизистой оболочки носа, риносину сит, ринит или полипы носа, гипертро фию носовых раковин;

Pгипертрофию миндалин, небной зана вески, язычка, корня языка, воспали тельные заболевания десен и целост ность зубного ряда;

Pрасширение грудной клетки;

Pстойкую тахикардию (может сопро вождаться пульсацией в предсердной области).