Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

PИнгаляционные β2 агонисты корот кого действия применяют с целью устранения бронхоспазма и восста новления проходимости дыхатель ных путей.

PХолиноблокирующие ЛС (ипратро пия бромид) являются препаратами

второго ряда и могут применяться при непереносимости β2 агонистов или совместно с ними для усиления эф

фекта.

PКомбинированная терапия (пролон гированные β2 агонисты + ИГКС).

Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возни кает вопрос: следует ли повысить до зы ИГКС либо добавить другое ЛС. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования до

казали, что добавление пролонгиро ванных β2 агонистов и ИГКС у боль ных с персистирующей БА любой сте

пени тяжести является более эффек тивной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация становится новым "золо тым стандартом" терапии БА. Высо

кая эффективность при БА комбини рованной терапии β2 агонистов дли тельного действия с ИГКС послужи

ла предпосылкой к созданию фикси рованных комбинаций препаратов, таких как, будесонид/формотерол и сальметерол/флутиказон. Комбина ция будесонид/формотерол имеет до полнительные преимущества, по скольку обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект и быстрое купирование симптомов за счет входящего в состав быстродейст вующего формотерола, может прини маться однократно и позволяет назна чать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от течения заболевания с помощью 1 ин галятора.

При базисном лечении бронхиальной астмы добавление пролонгированного β2 агониста формотерола (Форадил) к ингаляционным кортикостероидам является более эффективным по срав нению с двукратным увеличением до зы глюкокортикоидов. При использо вании формотерола в крупном иссле довании показано улучшение симпто мов бронхиальной астмы, снижение случаев использования короткодейст вующих агонистов днем и ночью, бо лее выраженное повышение пиковой скорости выдоха [N. Eng. J. Med 1997; 337: 1405—1411]. Рандомизированные сравнительные исследования доказа ли, что показатели качества жизни больных бронхиальной астмой улуч шаются при приеме формотерола [Eur. Respir. J. 1997; 10: 3, Respir Med 2001; 95: 64—70, Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001; 86: 19—27]. Это связано с тем, что продолжительное действие препарата определяет меньшую крат ность ингаляций и эффективный кон троль при ночной астме.

Нефармакологические методы лечения

PКислородотерапия. Для коррекции ги поксемии требуется назначение не больших доз кислорода (1—4 л/мин через носовые канюли). Оксигенотера пия позволяет повысить напряжение

О2 в альвеолах, уменьшить работу ды хательных мышц и повысить насыще

ние крови кислородом.

PГелиокс — это смесь гелия и кислоро да с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством такой смеси является более низкая плотность газа по срав нению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных

путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска утомле ния дыхательной мускулатуры.

PРеспираторная поддержка (искусст венная вентиляция легких) требуется больным с астматическим статусом в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.

Фармакотерапия БА в межприступный период

Современные рекомендации по лечению БА основаны на:

Pконцепции болезни и степени ее тяже сти;

Pступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

Ступенчатый подход заключается в том, что:

Pтерапию начинают со ступени, соот ветствующей тяжести заболевания;

Pвпоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния.

Разграничение степеней тяжести те чения БА привело к разработке диффе ренцированных схем лечения, конечной целью которого является ослабление вы раженности отдельных симптомов и бо лезни в целом.

Схему лечения необходимо пересмат ривать каждые 3—6 мес. При стабили зации состояния интенсивность под держивающей терапии следует умень шать постепенно. Переход на ступень вниз проводят при сохранении стойкой ремиссии клинических проявлений БА в течение как минимум 3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГКС внутрь), пере

ход на более низкую ступень можно провести раньше.

Схемы ступенчатой терапии БА у взрослых и детей представлены в табли цах 28.9, 28.10, 28.11. На начальном этапе лечение бронходилататорами должно проводиться под тщательным контролем врача. Некоторым больным, которые не могут эффективно лечиться ингаляцион ными аэрозолями, необходимо назначение ЛС для парентерального введения. Корот кий курс преднизолона можно провести при обострении болезни на любой ступени.

При ингаляции бронходилататора важно обеспечить не только син хронность со вдохом, но и точность дозирования, а также независи мость объема вдыхаемого препара та от скорости вдоха, что достижимо при использовании средства до ставки Форадила (формотерола) — аэролайзера. При пользовании аэ ролайзером больные всегда могут контролировать процесс ингаляции по принципу "Слышу! Вижу! Чувст вую!" [J. Aerosol. Med 2001; 14: 495— 501]. Также показано, что благодаря особенности конструкции, обеспе чивающей синхронность ингаляции и вдоха, больные реже ошибаются, правильно выполняют технику ин галяций [Int. J. Cin. Pract. 2001; 55(3): 164—170].

Фармакотерапия обострений БА

Цели лечения обострения БА:

P максимально быстрое уменьшение бронхообструкции;

Pуменьшение гипоксемии;

Pмаксимально быстрое восстановление нормальных показателей функции внешнего дыхания;

Pсоставление плана дальнейшего лече ния с целью предотвращения последу ющих обострений;

Pобсуждение и разработка совместно с больным плана действий на случай обострений. Для купирования при

ступов БА, не угрожающих жизни больного, показано введение β2 аго

нистов с помощью небулайзеров или дозированных ингаляторов со спей серами.

Системное применение ГКС при пер вых признаках обострения снижает ча стоту госпитализации и возникновение рецидивов, уменьшает применение β2

агонистов и не сопровождается повы шением риска развития побочных эф фектов. В качестве альтернативы сис темным стероидам возможно использо вание ИГКС будесонида с помощью не булайзерной терапии.

При обострениях БА у взрослых боль ных с тяжелой обструкцией дыхатель ных путей регулярное применение β2 агонистов короткого действия с помощью небулайзеров более эффективно, чем их использование по необходимости.

При тяжелых приступах БА комбини рованное применение β2 агонистов ко роткого действия и ипратропия бромида статистически значимо снижает частоту госпитализации и улучшает функцию легких.

Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное значение.

При тяжелых приступах БА дополни тельное внутривенное введение магния сульфата может снижать частоту госпи тализации.

ИВЛ следует назначать только по жизненным показаниям. Это вмешатель ство можно применять лишь у незначи тельной части больных с тяжелыми при ступами БА.

Специализированная помощь при обо стрениях БА более эффективна, чем ле чение, осуществляемое врачами общей практики.

Обучение больных БА навыкам само лечения снижает частоту госпитализа ции, а также уменьшает число внеплано вых обращений к врачу и дней нетрудо способности.

До начала лечения на основании анам неза и физикального обследования (кли ническая картина, частота сердечных сокращений и дыхания, данные аус культации) проводят оценку тяжести обострения и (по возможности) первое измерение ПСВ или ОФВ1. Клинико ла бораторные показатели, характерные

для обострений разной тяжести, см. в

таблице 28.2.

Лечение начинают как можно рань ше, не дожидаясь результатов лабора торных и инструментальных исследо ваний, необходимых для выявления ос ложнений:

P рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ при подозрении на сердечно легочное заболевание, ос ложняющее течение обострения;

Pизмерение газового состава артери альной крови для выявления дыха тельной недостаточности у больных со значением ПСВ от 30 до 50 % нормаль ных величин. (Оно также показано в случае сохранения тяжелого состоя ния после начала лечения.) Измерение насыщения крови кислородом с помо щью пульсоксиметрии (сатурация).

Фармакотерапия обострения бронхиальной астмы на амбулаторном этапе

У больных с тяжелым обострением могут проявляться далеко не все симптомы. На личие хотя бы одного из них должно при влечь пристальное внимание врача, а каждую экстренную консультацию боль ного БА следует рассматривать как обо стрение, пока не будет доказано обрат ное. Необходима осведомленность боль ного о ранних признаках обострения с це лью самостоятельного начала терапии.

На начальном этапе лечения назнача ют:

Pингаляционные β2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — для быстрого уменьшения бронхиаль ной обструкции; альтернативные средства — М холиноблокаторы (ип ратропия бромид), комбинированные бронхолитики (ипратропия бромид + фенотерол);

Pсистемные ГКС (или возможно небу лайзерная терапия будесонидом) для подавления воспаления в случае если:

—обострение средней тяжести или тяжелое;

—нет немедленного ответа на лече

ние (применение ингаляционных β2 адреностимуляторов короткого действия не привело к улучшению);

—обострение развилось несмотря на то, что больной находился на дли тельном лечении пероральными ГКС (3 и более курсов в год);

—для купирования предыдущих обо стрений требовались пероральные ГКС;

—больной находится на ИВЛ;

—ранее были угрожающие жизни обострения;

Pоксигенотерапию для уменьшения ги поксемии (при сатурации меньше 90%).

Для оценки эффективности терапии каждый час проводят измерение ПСВ или ОФВ1. При неэффективности лече ния больного экстренно направляют в стационар. Больных с дыхательной недо статочностью (РаО2 < 60 мм рт. ст. и РаСО2 > 45 мм рт. ст.) госпитализируют в отделе ние интенсивной терапии.

Учитывая быстрое наступление эф фекта формотерола (Форадил) в течение 1—3 минут после ингаля ции [Thorax 1993; 48: 611—614], це лесообразно у больных бронхиаль ной астмой, уже принимающих формотерол в качестве базисной те рапии, принимать его же в качестве лекарства по потребности, снимаю щего обострение бронхоспазма. Та кой подход позволяет использовать один и тот же препарат, который пациент всегда имеет при себе, как

для основной терапии, так и для ку пирования обострений, что улучша ет контроль над течением заболева ния [Lancet 2001; 357: 257—261].

Алгоритмы лечения легкого и средне тяжелого приступов БА на амбулатор ном этапе у взрослых пациентов и детей представлены на рисунках 28.1, 28.2.

Фармакотерапия тяжелого обострения БА

Лечение тяжелого обострения астмы (ТОА) целесообразно проводить в стаци онаре, где можно обеспечить необходи мые лечебные мероприятия. Клиничес кая оценка больного должна быть прове дена очень быстро, но при этом надо со хранять достаточную тщательность.

К факторам, которые могут быть ассо циированы с развитием жизнеугрожаю щей БА, относятся:

Pугрожающие жизни обострения БА в анамнезе;

PИВЛ по поводу обострения БА в анам незе;

Pпневмоторакс или пневмомедиасти нум в анамнезе;

Pгоспитализация по поводу БА в тече ние последнего года;

Pпсихологические проблемы (отрица ние заболевания);

Pсоциоэкономические факторы (низ кий доход, недоступность медика ментов);

Pнедавнее уменьшение дозы или пол ное прекращение приема ГКС;

Pслабая приверженность лечению.

Сточки зрения прогноза наиболее не благоприятными факторами являются ТОА и ИВЛ в анамнезе.

Хороший ответ:

PПСВ > 80%

PЭффект β2>агонистов сохраняется в течение 4 ч

PПродолжать прием β2>агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч

PКонсультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения

PПродолжить прием β2>агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч

PДобавить ГКС внутрь: каждые 2 ч в течение 1 сут в дозе,

соответствующей 30—60 мг преднизолона (в качестве альтернативы возможно назначение ИГКС — будесонида 0,5 мг/мл через небулайзер)

PСрочная (в течение дня) консультация с врачом для получения дальнейших инструкций

При сборе анамнеза следует выяснять причины тяжелого обострения БА:

Pаллергены;

Pинфекции (вирусные, бактериальные);

Pлекарственные средства;

Pаэрополлютанты;

Pпсихоэмоциональные факторы;

Pметеорологические факторы;

Pнедостаточная терапия.

Выяснение причин важно с точки зре ния внесения изменений в схему терапии: например, при бактериальной инфекции необходимо назначать антибиотики, а при ТОА, вызванном приемом β адренобло каторов, — антихолинергические препа раты. Кроме того, в зависимости от фак торов, спровоцировавших тяжелое обост рение БА, может быть предсказана ско

рость его развития. Молниеносное тече ние тяжелого обострения БА чаще всего связано с массивным контактом с аллер генами, приемом лекарственных средств, психоэмоциональными стрессами. Напро тив, при инфекции трахеобронхиального дерева и недостаточной стероидной тера пии, ТОА развивается медленно.

Клинико лабораторные показатели при тяжелом обострении БА см. табл. 28.12.

Основными компонентами лечения больных тяжелого обострения БА явля ются ингаляционные бронходилататоры, глюкокортикоиды и оксигенотерапия. В ряде случаев может потребоваться на значение дополнительных бронхорасши ряющих препаратов (препараты второй линии), а в особо тяжелых ситуациях — респираторная поддержка.

Лечение больных, перенесших тяжелое обострение БА, после выписки из стационара

Значения ПСВ при выписке должны составлять не менее 75% нормальных или лучших значений, а вариабель ность показателя ПСВ — не превы шать 25%. Не менее чем за 1 сут до вы писки из стационара больного следует перевести на прием препаратов для длительного контроля БА (ГКС и брон ходилататоры). Рекомендуют прием тех ГКС, которые больной принимал до госпитализации (внутрь или ингаляци онно в больших дозах). Прием ГКС внутрь прекращают через 2—3 дня по сле достижения нормальных показате лей ПСВ. При отсутствии контроля симптомов БА или при снижении ПСВ прием ГКС прекращать не следует. Ре комендуют обеспечивать больных ин дивидуальным пикфлоуметром и пла ном самоконтроля. В течение 1 нед по сле выписки следует предусмотреть посещение участкового или семейного врача.

Особенности фармакотерапии ночной астмы

Ночная астма (НА) является значимой кли нической проблемой и требует самого при стального внимания. Наиболее простым и доступным методом для оценки суточных изменений функциональных показателей в дневное и ночное время является пикфло уметрия. У больных с НА необходим поиск и коррекция таких факторов, как гастроэ зофагеальная рефлюксная болезнь, ночное апноэ, контакт с аллергенами.

Схемы лечения НА представлены на

рисунках 28.3, 28.4.

Ингаляционные ГКС в стандартной дозе:

Беклометазона дипропионат Будесонид

Отсутствие эффекта

Салметерол ингаляционно 25—50 мкг на ночь

Формотерол 4,5—12—24 мкг на ночь

Рисунок 28.3 Схема лечения НА при легкой БА