Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

мокроты и одышкой, отмечаются присту пы удушья или затрудненного дыхания. У этих пациентов нередко отмечается бо лее высокая обратимость бронхиальной обструкции, эозинофилия бронхиального секрета и чувствительность к ГКС.

В ряде случаев возникает необходи мость в проведении дифференциальной диагностики ХОБЛ и с другими заболе ваниями, имеющими сходные клиничес кие проявления.

Для сердечной недостаточности харак терны:

Pхрипы в нижних отделах легких (при аускультации);

Pзначительное снижение фракции вы броса левого желудочка и расширение полостей сердца (по данным ультра звукового исследования);

Pрасширение границ сердца, застойные явления вплоть до отека легких (при рентгенографии органов грудной клетки);

Pпри исследовании ФВД определяются нарушения по рестриктивному типу, обструктивные нарушения не харак терны.

При наличии бронхоэктазов отмечается:

Pотделение большого количества гной ной мокроты;

Pчастая связь с бактериальной инфекцией;

Pгрубые влажные разнокалиберные хрипы (при аускультации);

Pизменение пальцев по типу "барабан ных палочек";

Pрасширение бронхов, утолщение их стенок (на рентгенограммах грудной клетки или КТ легких).

Для туберкулеза характерно:

Pзаболевание в любом возрасте;

Pочагово инфильтративные изменения при рентгенографии;

Pвыявление в мокроте Mycobacterium tuberculosis;

Pвысокая заболеваемость туберкуле зом в данном регионе.

Облитерирующий бронхиолит:

Pразвивается в молодом возрасте;

Pотсутствует связь с курением;

Pимеется указание на контакт с парами, дымом;

Pсочетается с ревматоидным артритом;

Pна КТ легких при выдохе определяют ся очаги пониженной плотности.

Общие принципы лечения

Основные цели лечения:

P предотвращение прогрессирования заболевания;

Pуменьшение выраженности клиничес ких проявлений;

Pпредупреждение развития обострений;

Pпрофилактика и лечение осложнений;

Pснижение смертности;

Pповышение толерантности к физичес кой нагрузке;

Pулучшение качества жизни.

Учитывая вышеназванные цели, су ществуют следующие направления ле чения ХОБЛ:

Pснижение влияния факторов риска;

Pлечение при стабильном течении ХОБЛ;

Pлечение при обострении ХОБЛ.

Снижение влияния факторов риска

АP Прекращение курения — первый

обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекращение ку рения является единственным наи более эффективным и экономичес ки обоснованным способом, позво ляющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогресси рование заболевания.

АP Снижение риска неблагоприятного

влияния других раздражающих факторов.

Лечение при стабильном течении ХОБЛ

Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимо сти от тяжести течения заболевания.

Используются следующие подходы:

Pнемедикаментозное лечение;

Pфармакотерапия;

Pхирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение:

Pисключение факторов риска;

Pкислородотерапия;

Pреабилитационные программы.

АКислородотерапия применяется у пациентов с ДН. Использование кис лорода у пациентов с хронической ги поксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, прово диться в домашних условиях. Такая форма терапии называется ДКТ.

Постоянная кислородотерапия пока зана при:

PРаО2 < 55 мм рт. ст. или SаO2 < 88% в покое;

PРаО2 56—59 мм рт. ст. или SаO2 = 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%).

"Ситуационная" кислородотерапия показана при:

PРаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% при физической нагрузке;

PРаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% во время сна.

Параметры газообмена, на которых ос новываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильно го состояния пациентов (через 3—4 нед после завершения обострения ХОБЛ).

Целью ДКТ является повышение PаO2 ≥ 60 мм рт. ст. в покое и/или SаO2 ≥ 90%. Оптимальным считается поддержание РаО2 в пределах 60—65 мм рт. ст.

Перед назначением ДКТ необходимо убедиться в неэффективности фарма котерапии (максимально возможное лечение не приводит к повышению кон центрации кислорода в крови выше по граничных значений).

Эффекты ДКТ:

АP является единственным методом

терапии, способным снизить ле тальность при ХОБЛ с ДН (ДКТ ≥ 15 ч/сут повышает продолжитель ность жизни пациентов с ДН);

АP обратное развитие и предотвраще

ние прогрессирования легочной ги пертензии;

CP уменьшение одышки и повыше

ние толерантности к физическим нагрузкам;

АP снижение уровня

гематокрита;

CP улучшение функции и метаболиз

ма дыхательных мышц;

CP улучшение нейропсихологического

статуса пациентов;

CP снижение частоты госпитализации

пациентов.

B ДКТ противопоказана пациентам с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.).

Убедительных доказательств эффектив ности ИВЛ в рутинной терапии стабиль ной ХОБЛ в настоящее время не получено.

Полноценная программа легочной реа билитации должна включать в себя:

Pобучение пациентов;

Pоценку и коррекцию питания;

Pфизические упражнения.

Абсолютных противопоказаний к ле гочной реабилитации не существует, хо тя следует подчеркнуть, что отсутствие мотивации пациента и неспособность им выполнять назначения врача могут слу жить серьезным препятствием для за вершения предложенных программ и до стижения значимого эффекта от них. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные про граммы являются пациенты со среднетя желым и тяжелым течением ХОБЛ.

К доказанным эффектам легочной ре абилитации относятся:

Pулучшение физической работоспособ ности;

Pснижение интенсивности одышки;

Pулучшение качества жизни;

Pснижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре;

Pснижение выраженности депрессии и тревоги, связанных с ХОБЛ;

Pснижение уровня смертности;

Pтренировка дыхательной мускулату ры приносит положительный эф фект, особенно в сочетании с фи зическими упражнениями общей на правленности.

Программы легочной реабилитации позволяют улучшить состояние больных на длительное время.

Образовательные программы должны включать лекционный материал, пред назначенный для пациентов и членов их семей. Темами таких занятий являются популярное освещение проблем физио логии ХОБЛ, возможностей терапии и способов коррекции образа жизни паци ентов. Основным аспектом образователь ных программ является пропаганда от каза от курения.

Наиболее рациональным режимом питания больных ХОБЛ является час тый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафраг мы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание дополнительного питания с физически ми упражнениями, обладающими не специфическим анаболическим эффек том.

АФизические упражнения показаны пациентам на всех стадиях заболе вания:

P"Идеальная" длительность трениро вочных программ пока точно не уста новлена, оптимальным сроком трени ровок считается срок в 8 недель.

PДлительность одной физической тре нировки, в зависимости от состояния больного, варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий — от 1 до 5 раз в не делю и интенсивность — от 50 %

VO2max до максимально переносимых нагрузок.

Фармакотерапия

Применяются ЛС следующих групп:

Pбронхолитики;

PГКС;

Pвакцины;

Pмуколитические ЛС.

АБронхолитики занимают главное ме сто в комплексной терапии ХОБЛ, яв ляясь основой симптоматического

лечения.

Для уменьшения бронхиальной обст рукции у пациентов с ХОБЛ применяют ся следующие группы ЛС:

PМ холиноблокаторы короткого и длительного действия;

Pβ2 адреномиметики короткого и длительного действия;

Pметилксантины длительного дей ствия;

Pкомбинированные ЛС.

Бронхолитики, в зависимости от тяже сти заболевания, могут использоваться как "по потребности", так и постоянно. Наиболее обоснованно ингаляционное применение этих ЛС (необходимо обу чать пациентов технике ингаляций). Приблизительно у 40% пациентов приме нение бронхолитиков позволяет умень шить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить то

лерантность к физической нагрузке. Бронхолитики пролонгированного дейст вия (формотерол, салметерол, тиотропия бромид,) более эффективны и удобны при длительном приеме по сравнению с короткодействующими препаратами.

АМ холиноблокаторы являются ЛС выбора в лечении среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (II—IV стадии болезни), как в соста ве монотерапии, так и в составе комплексной бронхолитической те рапии, в том числе у пациентов, имеющих сопутствующие сомати ческие заболевания (из за меньше го спектра неблагоприятных воз действий на сердечно сосудистую систему).

АПрименение комбинации бронхоли тических ЛС повышает эффектив ность и снижает риск развития по бочных эффектов в сравнении с по вышением дозы одного ЛС.

Лечение ХОБЛ I стадии (легкое течение)

ЛС выбора:

Ипратропия бромид 20 мкг в инга ляциях 1—2 дозы по потребнос ти или

Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/20 мкг в ингаляциях 1— 2 дозы по потребности или

Сальбутамол 100 мкг в ингаляци ях 1—2 дозы по потребности или

Фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1—2 дозы по потребности

Альтернативные ЛС:

Сальбутамол внутрь 2—4 мг по по требности

+

Теофиллин (пролонгированная фор ма) внутрь по 0,2—0,3 г 2 р/сут постоянно

Бронхолитики короткого действия при II—IV стадии ХОБЛ применяются по потребности, но не чаще чем через 6 ч:

А Ипратропия бромид 20 мкг в ингаля циях 2 дозы по потребности или

Ипратропия/фенотерол бромид 50 мкг/20 мкг в ингаляциях 2 до зы по потребности или

Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 2—4 дозы по потребности или Фенотерол 100 мкг в ингаляциях

2—4 дозы по потребности

Необходимость в применение высо ких доз бронхолитиков через небу лайзер возникает у пациентов с тяже лым ХОБЛ при неэффективности обычных ингаляционных способов применения ЛС. Эффективность не булайзерного применения бронхоли тиков оценивается через 2 нед после начала терапии.

BДлительное применение ингаляци

онных ГКС или комбинаций ингаля ционных ГКС с β2 адреномиметика ми длительного действия показано

при ежегодных или более частых

обострениях ХОБЛ тяжелого или крайне тяжелого течения за послед ние три года.

AИспользование ингаляционных ГКС (особенно в сочетании с β2 адреноми метиками длительного действия

и/или М холинолитиками длитель ного действия) может снизить часто

ту обострений и улучшить качество жизни больных ХОБЛ.

Эффективность применения ингаля ционных ГКС при ХОБЛ менее выраже на, чем при БА. Лишь у 10—30% пациен

тов происходит существенное улучше ние бронхиальной проходимости при длительном их использовании, число тя желых и среднетяжелых обострений снижается на 25%.

В отличие от монотерапии ИГКС, ком бинированная терапия ИГКС с добавле нием β 2 агониста пролонгированного действия продемонстрировала высокую эффективность в терапии ХОБЛ.

К настоящему моменту проведены крупные международные исследования, которые продемонстрировали, что ком бинированная терапия (ИГКС + пролон гированный бронходилататор, например будесонид/формотерол) значительно бо лее эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имею щих частые обострения в анамнезе:

А Беклометазон в ингаляциях 1500 мкг/сут в 4 приема или

Будесонид в ингаляциях 1000 мкг/сут в 2 приема или

Салметерол/флутиказон порош ковый ингалятор 50 мкг/250 мкг по 1 дозе 2 р/сут или 50 мкг/500 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р/сут или

Флутиказон в ингаляциях 1000 мкг/сут в 2 приема или

Формотерол/будесонид 4,5 мкг/160 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р/сут

Эффективность лечения ингаляцион ными ГКС или комбинированными пре паратами (ингаляционный ГКС + β2 ад реномиметик длительного действия) оценивается с помощью бронходилата ционного теста через 6—12 нед. Прирост ОФВ1 более 15% и более 200 мл к исход ной величине по результатам постброн ходилататорной пробы является основа нием для продолжения назначенного ле чения.

Лечение при обострении ХОБЛ

Лечение пациентов с обострением ХОБЛ можно проводить как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Показаниями для госпитализации

служат следующие критерии:

P усиление тяжести клинических про явлений (например, внезапное разви тие одышки в покое);

Pисходно тяжелое течение ХОБЛ;

Pпоявление новых симптомов, харак теризующих степень выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки);

Pотсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухуд шение состояния пациента на фоне лечения;

Pтяжелые сопутствующие заболева ния;

Pвпервые возникшее нарушение сер дечного ритма;

Pнеобходимость в проведении диффе ренциальной диагностики с другими заболеваниями;

Pпожилой возраст больного с отягощен ным соматическим статусом;

Pневозможность лечения в домашних условиях.

При этом показаниями для лечения в

условиях отделения реанимации и ин тенсивной терапии являются следую щие факторы:

PЧД ≥ 30/мин или ЧД < 12/мин;

PЧД 23—25/мин в сочетании с одним из нижеперечисленных симптомов:

—ослабленное дыхание;

—признаки утомления дыхательных (абдоминальный парадокс, альтер нирующее дыхание, участие вспо могательных мышц в акте дыхания);

—гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) и/или гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3);

—полицитемия;

—застойная сердечная недостаточ ность;

Pнарушение сознания.

AОсновное место в лечении обост рения ХОБЛ занимают бронхо литики и ГКС.

Лечение при легком и среднетяжелом обострении ХОБЛ

Ипратропия бромид 20 мкг в инга ляциях по 3—6 доз 4—6 р/сут до купирования симптомов обост рения или

Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/20 мкг в ингаляциях по 2— 4 дозы 4—6 р/сут до купирова ния симптомов обострения или

Фенотерол 100 мкг по 2—4 дозы 4— 6 р/сут до купирования симп томов обострения или

Формотерол по 4,5—9,0—12 мкг 2 р/сут