Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 3 мес

Применение протионамида и капрео мицина обосновано при чувствительнос ти МБТ к этим ЛС в данном регионе:

Фаза продолжения лечения проводит ся в соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ (не менее 3 ЛС).

III режим

Применяется у пациентов с малыми формами ТОД и МБТ .

Интенсивная фаза терапии

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес

+

Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/ сут 1 р/сут в течение 2 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 2 мес

Фаза продолжения лечения

ЛС выбора:

Схема 1

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес

Схема 2

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес

Альтернативные ЛС:

Схема 1

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 6 мес

Схема 2

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сутв течение 6 мес

+

Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес

IV режим

Показан пациентам с ТОД, у которых выявлены множественно лекарственно устойчивые МБТ. Подавляющее боль шинство их составляют пациенты с дест руктивными формами ТОД, сравнитель но небольшую часть — больные с цирро тическим туберкулезом.

Перед началом фармакотерапии необ ходимо иметь данные о лекарственной устойчивости МБТ на основании ранее проводимых посевов мокроты. Кроме то го, необходимо получить сведения о чув ствительности МБТ на настоящий мо мент. Для этого применяются ускорен ные методы бактериологического иссле дования полученного материала и опре деления лекарственной чувствительнос ти МБТ, в том числе и прямой метод бак териологического исследования.

Лечение проводится по индивидуаль ным режимам, согласно данным посева, и должно осуществляться в специализиро ванных противотуберкулезных учрежде ниях, где проводится централизованный

контроль качества микробиологических исследований и есть необходимый набор резервных противотуберкулезных ЛС.

Интенсивная фаза терапии

Амикацин в/м 10 мг/кг 1 р/сут 3 мес или

Канамицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес или

Капреомицин в/м 16 мг/кг 1 р/сут 6 мес

+

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 6 мес или

Ломефлоксацин внутрь 750— 1000 мг/сут в 1—2 приема 6 мес или

Моксифлоксацин внутрь 500 мг/сут 1 р/сут 6 мес или

Офлоксацин внутрь 600—800 мг/сут в 1—2 приема 6 мес или

Ципрофлоксацин внутрь 750/1000 мг/сут в 1—2 приема 6 мес

+

Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес

+

Протионамид внутрь 10— 15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес или

Натрия парааминосалицилат внутрь 10—12 г/кг/сут в 2— 3 приема 6 мес или

Циклосерин внутрь 10— 15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес

Интенсивную фазу терапии следует продолжать до получения положитель ной клинико рентгенологической дина мики и отрицательных мазков и посевов мокроты.

Поддерживающее лечение проводится не менее 12 месяцев и должно включать как минимум 3 резервных ЛС, к которым чувствительны МБТ.

Из за низкой эффективности комби наций резервных ЛС и высокого риска развития рецидивов, вызванных МБТ с множественной лекарственной устойчи востью, фармакотерапия проводится не менее 18—22 месяцев.

Индивидуальная тактика лечения внутри схемы может изменяться в соот ветствии с:

Pособенностями динамики заболевания;

Pлекарственной чувствительностью возбудителя;

Pфармакокинетикой применяемых ЛС и их взаимодействием;

Pпереносимостью ЛС;

Pимеющимися сопутствующими забо леваниями.

Показанием для парентерального применения изониазида и рифампици на являются распространенные и дест руктивные формы ТОД (только в пери од интенсивной фазы фармакотерапии).

Не менее важной задачей, чем выбор режима фармакотерапии, является обеспечение регулярного приема паци ентами назначенной дозы ЛС в течение всего периода лечения. Длительность

лечения определяется количеством доз принятых ЛС (в случае если в какой то из дней ЛС приняты не были, их прием продолжают до достижения нужной суммарной дозы).

Особенности фармакотерапии противотуберкулезными ЛС у детей и подростков

Фармакотерапия туберкулеза у детей и подростков проводится по схемам, опи санным выше (см. "Фармакотерапия противотуберкулезными ЛС").

В фазе продолжения лечения комби нации изониазид + рифампицин или

изониазид + пиразинамид + этамбутол

применяются в течение 6 мес (ежеднев но или в интермиттирующем режиме).

Фаза продолжения лечения может быть увеличена до 9 мес у детей и подростков с распространенным ТОД без распада, при сохраняющейся более 6 мес деструкции легочной ткани и у детей в возрасте ≤ 3 лет.

У этой категории пациентов целесообразно применение комбинации изониазид + ри фампицин + пиразинамид/этамбутол.

Дозы противотуберкулезных ЛС у де тей и подростков:

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (≤ 0,75 г/сут)

Изониазид 10 мг/кг 1 р/сут Канамицин 15 мг/кг 1 р/сут (≤ 0,75 г/сут)

Капреомицин 15 мг/кг 1 р/сут (≤ 0,75 г/сут)

Натрия парааминосалицилат 10 г/сут в 2—3 приема

Пиразинамид 20—30 мг/кг 1 р/сут Протионамид 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема Рифампицин 5—10 мг/кг 1 р/сут (новорожденные)

Рифампицин 8—10 мг/кг (≤ 450 мг/сут) 1 р/сут

Стрептомицин 15 мг/кг (детям ≤ 0,5 г/сут; подросткам ≤ 0,75 г/сут) 1 р/сут Циклосерин10—15мг/кг/сутв2—

3приема(≤ 0,75г/сут)(длялеченияде теймладшеговозрастанеприменяется) Этамбутол 15 мг/кг 1 р/сут (детям старше 2 лет)

Этионамид 10—15 мг/кг в 2—3 р/сут

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на основные механизмы патогенеза ту

беркулеза и имеет свои особенности в интенсивную фазу фармакотерапии в фазу продолжения лечения.

В интенсивную фазу фармакотерапии

патогенетическое лечение включает кор рекцию функциональных нарушений, вызванных токсинами МБТ, и носит син дромальный характер. При этом необхо димо соблюдать следующие принципы:

P соблюдение двигательного режима и правильное лечебное питание;

Pсимптоматическое лечение;

Pдезинтоксикационная, гормональная и иммуномодулирующая терапия.

Двигательный режим является одним из основных факторов восстановления и адаптации организма в процессе лече ния, при этом выделяют:

Pстрогий постельный режим — назна чается в стационаре при тяжелых клинических формах ТОД (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберку лез, острая фаза экссудативного плев рита, прогрессирующий фиброзно ка вернозный туберкулез) длительнос тью на 2—3—4 недели;

Pрежим относительного покоя или ща дящий — назначается в период стиха

ния вспышки заболевания; его дли тельность составляет ≤ 1—1,5 мес;

Pтренировочный режим с лечебной физкультурой.

Лечебное питание — один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:

PБелки (1,5—2 г/кг или 120—130 г/сут, 50% животного происхождения);

PЖиры (< 90—100 г/сут, при вспышке ТОД — 70—80 г в сутки, 25% расти тельного происхождения);

PУглеводы (400—500 г/сут, 50% расти тельного происхождения);

PКальций (2—3 г в сут);

PФосфор (3—6 г/сут);

PСоль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);

PВитамины (50% животного и расти тельного происхождения).

При строгом постельном режиме и ре жиме относительного покоя энергетиче ская ценность пищи должна составлять 2880—3000 ккал/сут, при тренировоч ном режиме — 3500—4000 ккал/сут.

С целью дезинтоксикации применя ются как стандартные схемы (внутри венные инфузии дезинтоксикационных растворов), так и современные методики внутривенного лазерного облучения кро ви и плазмафереза.

Гормональная терапия показана при формах ТОД с выраженной экссудативной реакцией: милиарном, диссеминирован ном, инфильтративном туберкулезе, казе озной пневмонии, экссудативном плеври те, туберкулезе бронхов, трахеи и ВДП.

Преднизолон внутрь 15—20 мг 1 р/сут в течение 3—8 нед

Иммуномодуляторы применяются при выраженной лимфопении и сниженных показателях Т клеточного иммунитета.

В фазу продолжения лечения патоге нетическая терапия направлена на сти муляцию репаративных процессов и но сит системный характер, в этот период используется: физиотерапия, медика ментозная стимуляция репаративных процессов, туберкулинотерапия и вак цинотерапия БЦЖ.

Коллапсотерапия

Искусственный пневмоторакс — введение газа в плевральную полость с целью "сдав ления" больного легкого. Лечебный эф

фект ИП обусловлен уменьшением эласти ческой тяги легкого. В условиях относи тельного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, вследствие лимфо и гемостаза уменьша ется всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основное показание к наложению ИП — деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплот нения.

Срочное показание к наложению ИП —

легочное кровотечение (если известен ис точник кровотечения).

ИП применяется в основном в интен сивную фазу всех режимов фармакоте рапии.

Пневмоперитонеум — введение воз духа в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.

Пневмоперитонеум в сочетании с фармакотерапией показан при лечении кавернозного и инфильтративного ту беркулеза с распадом (при нижнедоле вой локализации), диссеминированного туберкулеза.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

возникают при различных формах ту беркулеза легких, плевры, внутригруд ных ЛУ, бронхов. Наиболее часто хирур гическое лечение применяют при:

Pтуберкулемах;

Pодиночных кавернах;

Pполикавернозных или цирротических поражениях одного легкого.

Реже хирургическое лечение приме няют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно некротического поражения ЛУ.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ТОД могут быть обуслов лены распространенностью процесса и тя желыми функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, печени и почек.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по динамике клинико рентгенологических изменений и данным контрольного мик робиологического исследования мокроты.

Возможны следующие варианты:

Pэффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически, рентге нологически и микробиологически (у пациентов с МБТ+ до начала лечения). На фоне адекватного режима фарма котерапии отмечается положительная клинико рентгенологическая динами ка, подтверждено отсутствие бакте риовыделения (2 кратно на 5 м месяце и по окончании курса);

Pэффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически и рент генологически (у пациентов с МБТ до начала лечения);

Pнеэффективный курс фармакотера пии. На 5 м месяце и позднее у паци ента сохраняется или появляется бак териовыделение, отмечена отрица тельная клинико рентгенологическая динамика, потребовавшая изменения режима лечения.

Развитие вторичной лекарственной ус тойчивости является объективным кли ническим критерием неэффективно про водимой фармакотерапии. О начале фор мирования вторичной лекарственной ус тойчивости МБТ свидетельствует фено

мен "падения и подъема" бактериовыде ления. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных опреде ляется большое количество МБТ. После

начала лечения число МБТ при микро скопии мокроты начинает снижаться, и к 2—3 му месяцам результат микроскопии становится отрицательным — феномен "падения". Однако к 6 му месяцу резуль тат микроскопии мокроты вновь стано вится положительным — "подъем". Фак тически это происходит в результате ги бели чувствительных МБТ и размноже ния лекарственно устойчивых штаммов.

Побочные эффекты лечения

Практически все противотуберкулезные ЛС обладают рядом побочных эффектов.

Побочные эффекты аминогликозидов:

Pснижение слуха;

Pвестибулярные расстройства;

Pнарушение функции почек;

Pаллергические реакции;

Pгемолитическая и апластическая ане мия, агранулоцитоз (редко).

Побочные эффекты рифамицинов:

Pгепатотоксичность;

Pдиспепсические явления;

Pлейкемоидные реакции;

Pтромбоз глубоких вен;

Pнарушения менструального цикла;

Pинтерстициальный нефрит, некроз по чечных канальцев;

Pнарушения зрения.

При прерывистом (интермиттирую щем) приеме возможно развитие следу ющих синдромов:

Pгриппоподобный;

Pабдоминальный;

Pреспираторный;

Pанафилактический шок;

Pобратимая почечная недостаточность;

Pтромбопеническая пурпура.

Побочные эффекты гидразида изони котиновой кислоты и его производных

(чаще возникают у больных с сопутст вующими заболеваниями):

Pтоксическое поражение центральной и периферической нервной системы (эн цефалопатия, интоксикационный пси хоз, генерализованные судороги, неврит зрительного нерва, периферические нейропатии, мышечные подергивания);

Pтоксическое поражение печени;

Pтошнота, рвота;

Pстимуляция коры надпочечников (гине комастия, дисменорея, кушингоид, по вышение уровня глюкозы в крови, арте риальная гипертония, легочная гипер тензия, ишемия миокарда (у пожилых).

Побочные эффекты капреомицина:

Pнефротоксичность;

Pототоксичность;

Pгепатотоксичность;

Pнарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипо магниемия);

Pаллергические реакции;

Pболь и уплотнения в месте инъекции.

Побочные эффекты ПАСК:

Pдиспепсия;

Pаллергические реакции;

Pагранулоцитоз,

Pувеличение протромбинового времени и активности трансаминаз печени.

Побочные эффекты пиразиндамида:

P гиперурикемия, сопровождающаяся артралгией (особенно плечевого сус тава);

Pгепатотоксичность;

Pаллергические реакции;

Pтромбоцитопения и сидеробластная анемия.

Побочные эффекты тиамидов:

Pдиспепсия ("металлический" привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, жидкий стул и снижение массы тела);

Pгепатотоксичность;

Pнейротоксичность;

Pаллергические реакции;

Pбессонница, возбуждение (редко);

Pнарушение менструального цикла.

Побочные эффекты фторхинолонов:

Pдиспепсия;

Pневрологические расстройства (голо вокружение, головная боль, перепады настроения и редко конвульсии);

Pваскулиты;

Pфотосенсибилизация.

Побочные эффекты циклосерина:

Pнервно психическими расстройства, усиливающиеся при психическом на пряжении (судороги; тремор; острые психозы; головокружение; дезориен тация с потерей памяти; раздражи тельность; агрессивность; парестезии; гиперрефлексия);

Pгипогликемическое действие;

Pаллергические реакции.

Побочные эффекты этамбутола:

P ограничение полей зрения, цветовая слепота на красный и зеленый цвета;

Pневрологические расстройства (голо вная боль, парестезии, учащение эпи лептических припадков);

Pдиспепсия;

Pобострение подагры или развитие ги перурикемии;

Pаллергические реакции;

Pбронхоспазм.

Ошибки и необоснованные назначения

Лечение пациентов с ТОД и высокой ве роятностью наличия множественной ле карственной устойчивости МБТ по I и IIа режиму к концу 2—3 го месяца способ ствует формированию резистентности

микобактерий не только к пиразинами ду, этамбутолу и аминогликозидам, но и к тиамидам, а в ряде случаев и к другим резервным ЛС, что определяет неэф фективность дальнейшей фармакотера пии и прогрессирование заболевания.

Из за низкой эффективности ломеф локсацин редко применяется при лече нии туберкулеза.

Фторхинолоны противопоказаны де тям до 14 лет.

Применение преднизолона противопо казано во время беременности и при сле дующих заболеваниях:

Pязвенная болезнь желудка и 12 перст ной кишки;

Pпсихоз;

Pболезнь Иценко—Кушинга;

Pсердечная недостаточность;

Pтяжелая артериальная гипертония;

Pсифилис;

Pалкоголизм.

Прогноз

Туберкулез является одной из главных причин смертности от инфекционных за болеваний. Ежегодно в мире от туберку леза умирает около 3 миллионов чело век, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с ту беркулезом.

Только правильное использование предложенных режимов фармакотера пии позволит повысить эффективность лечения больных ТОД, что в конечном итоге должно привести к уменьшению резервуара инфекции, создать условия для снижения заболеваемости и смерт ности.

Литература

1.Литвинов В.И., Мороз А.М. Лаборатор ная диагностика туберкулеза. М., 2001; 175 с.

2.Мишин В.Ю. Лекарственно устойчи вый туберкулез легких: клиника, диа гностика и лечение. Consilium medicum.

№12, 2002; 4: 645—650.

3.Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных прото колов диагностики и лечения туберку леза органов дыхания Consilium medicum. № 3, 2001; 148—154.

4.Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения тубер кулеза легких, вызванного микобакте риями с множественной лекарствен ной устойчивостью. Пробл. туб. № 12. 2002; 18—23.

5.Перельман М.И. Туберкулез в России. Con silium medicum. № 12. 2001; 3: 564—568.

6.Перельман М.И., Терновой С.К. Спираль ная компьютерная томография в диагно стике туберкулеза легких. М., 1998; 88 с.

7.Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1971; 376 с.

8.Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. М., 1970; 400 с.

9.Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство по внутренним болезням. М., 1996; 493 с.

10.Хоменко А.Г. Химиотерапия туберку леза легких. М., 1980; 279 с.

11.Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001 году. С. Пб., 2002; 61 с.

12.Guidelines for National Programmes. Treatment of Tuberculosis. WHO. 1997.

13.Guidelines for the Management of Drag Resistant tuberculosis. WHO. 1997.

14.Guidelines for the Management of Multi drag Resistant tuberculosis. WHO. 2000.

Указатель описаний ЛС

Газы для лечения заболеваний верхних дыхательных путей

Гелиокс Оксид азота

Препараты легочного сурфактанта

Колфосцерила пальмитат 686

Дыхательная недостаточность (ДН)— патологиче ское состояние организма, при котором не обеспе чивается поддержание нормального газового соста ва крови, или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Диагностическим критерием выраженной ДН считается снижение парциального давления кисло рода < 60 мм рт. ст. и/или повышение парциально го давления углекислого газа в артериальной крови > 45 мм рт. ст.

Эпидемиология

Обобщенные данные об эпидемиологии ДН практи чески отсутствуют. По приблизительным оценкам, в промышленно развитых странах, число пациен тов с ХДН, требующих проведения кислородотера пии или ДДВЛ (в основном пациенты с ХОБЛ, реже с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.), составляет око ло 8—10 человек на 10 000 населения.

В течение жизни до 3—5 % пациентов с БА пере носят хотя бы одно тяжелое обострение (тяжесть обусловлена выраженностью ОДН), которое при от сутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом.

Доля внебольничных пневмоний, требующих гос питализации больных в отделения интенсивной те рапии вследствие ДН, колеблется от 3 до 10 % от об щего числа пневмоний.

Заболеваемость РДСВ (острым респираторным дистресс синдромом взрослых)1 в зависимости от региона колеблется от 1,5 до 13,5 случаев на 100 000 человек в год. Среди всех пациентов от делений интенсивной терапии, у которых прово дится ИВЛ, 16—18% отвечают критериям РДСВ.

Классификация

Существует несколько классификаций ДН.

1. Патогенетическая классификация.

Различают две большие категории ДН:

P паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или ДН I типа);

P вентиляционная (гиперкапническая, "насосная" или ДН II типа)

Паренхиматозная ДН характеризует ся гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией.

Наиболее частые причины паренхи матозной ДН:

Pпневмония;

PРДСВ;

Pкардиогенный отек легких.

Основным проявлением вентиляци онной ДН является гиперкапния; гипо ксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кис лородом.

Вентиляционная ДН может развиться вследствие:

P утомления/слабости дыхательных мышц;

Pмеханического дефекта костно мы шечного каркаса грудной клетки;

Pнарушений функции дыхательного центра.

Наиболее частые причины вентиля ционной ДН:

PХОБЛ;

Pпоражение дыхательных мышц;

Pожирение;

Pкифосколиоз.

2.По скорости развития выделяют:

Pострую ДН;

Pхроническую ДН.

Для ОДН характерны следующие осо бенности:

P развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут;

P практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики;

Pможет представлять непосредствен ную угрозу для жизни пациента (тре бует проведения интенсивной терапии).

ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН (обострение ХДН, декомпенсация ХДН).

ХДН:

Pразвивается в течение нескольких ме сяцев — лет;

Pначало может быть незаметным, по степенным, возможно развитие при неполном восстановлении после ОДН.

3.Классификация ДН по степени тя жести:

Этиология и патогенез

ДН может развиться при поражении лю бого отдела или звена системы внешнего дыхания:

Pцентральная нервная система и дыха тельный центр:

—передозировка наркотических средств;

—гипотиреоз,

—центральное апноэ;

—нарушение мозгового кровообра щения;

Pнейромышечная система:

—синдром Гийена—Барре;

—ботулизм;

—миастения;