Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови выявля ют снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, повышение скоро сти оседания эритроцитов.

При иммунологическом исследовании

в крови выявляются антинуклеарные антитела.

Рентгенография легких:

Pплевральный выпот;

Pмножественные инфильтраты;

Pсимптом "матового стекла".

Общие принципы лечения

Легкое течение

Достаточно отмены ЛС.

Среднетяжелое и тяжелое течение

Назначаются ГКС для системного при менения:

Преднизолон внутрь 30 мг/сут

+

Преднизолон в/в 90—120 мг/сут до купирования симптомов

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 15 мг/сут 10 сут

Тяжелое течение

Преднизолон внутрь 1 мг/кг

+

Преднизолон 300 в/в мг/сут до купирования симптомов

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 1мг/кг со снижением

дозы по 5 мг/нед до полной от мены

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является положительная клинико рентгенологическая динамика со сто роны органов дыхания, уменьшение выраженности системных проявлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ГКС для системного применения описаны выше.

См. гл. 28. "Бронхиальная астма. Осложнения и побочные эффекты лечения").

Ошибки и необоснованные назначения

Длительное применение ГКС при ле карственной красной волчанке необос новано.

Прогноз

Прекращение применения прокаинамида обычно сопровождается исчезновением симптомов в течение нескольких недель. В редких случаях активность заболева ния сохраняется в течение длительного времени после прекращения приема ЛС.

Отличительной особенностью СКВ, развившейся на фоне приема гидралази на, является тот факт, что клинические проявления могут сохраняться в течение месяцев или лет после его отмены.

Эпидемиология

Некардиогенный отек легких развива ется вне зависимости от дозы ЛС, на его долю приходится до 10% всех жиз неугрожающих состояний. В послед ние годы его распространенность воз растает в связи с расширением арсе нала ЛС.

Классификация

Нет данных.

Этиология и патогенез

ЛС, применение которых может привес ти к развитию отека легких:

Pнаркотические анальгетики;

PНПВС;

Pцитостатики (по некоторым данным отек легких возникает у 20% пациентов);

Pдиуретики (редко);

Pтоколитики (редко).

Воснове патогенеза некардиогенного отека легких лежит повреждение легоч ного эндотелия с увеличением сосудис той проницаемости.

Факторы риска развития отека легких на фоне приема НПВС:

Pпожилой возраст;

Pдлительный стаж курения.

Факторы риска развития отека легких при применении токолитиков:

Pбольшой объем внутривенно вводимой жидкости;

Pмногоплодная беременность;

Pанемия;

Pпредшествующее лечение ГКС;

Pнестабильная гемодинамика у матери.

Данные факторы риска способствуют снижению периферического сосудистого сопротивления, что приводит к задерж ке жидкости в сосудах легких.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления возникают уже через несколько часов после приме нения ЛС и включают:

Pтяжелую одышку;

Pцианоз;

Pкашель;

Pболь в грудной клетке;

Pартериальную гипотонию;

Pтахикардию.

Острая дыхательная недостаточность является одним из ключевых симптомов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностические критерии острой дыха тельной недостаточности описаны выше.

См. гл. 32. "Дыхательная недоста точность".

При физикальном обследовании обра щает на себя внимание притупление пер куторного звука над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации вы слушиваются разнокалиберные влаж ные хрипы.

Рентгенологически определяется по нижение прозрачности легочной ткани за счет усиления легочного рисунка, множественная мелкоочаговая инфильт рация. Нередко в плевральной полости выявляется выпот.

Дифференциальный диагноз

В отличие от кардиогенного, лекарст венно обусловленый отек легких харак теризуется затяжным течением; он мо жет протекать без типичных симптомов или с малозначительными проявления ми (кашель, боль в груди). В отечной жидкости содержится большое количе ство белка. Венозное давление остается в пределах нормы. Размеры сердца мо гут не изменяться.

Общие принципы лечения

Лечение пациентов с некардиогенным отеком легких проводится по общим принципам терапии отека легких.

Патогенетически обосновано примене ние ГКС:

Преднизолон в/в 300—500 мг/сут до купирования симптомов

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни жением дозы по 5 мг/нед до пол ной отмены

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется уменьшение выраженности гемо динамических и дыхательных наруше ний, положительная рентгенологическая динамика.

Ошибки и необоснованные назначения

Частые ошибки:

Pпродолжение приема ЛС;

Pвведение большого объема плазмо заменителей (усиливает отек лег ких).

Нерациональная терапия лекарст венного отека легких обусловлена, как правило, трудностями и ошибками при установлении его некардиогенного ге неза.

Прогноз

Прогноз серьезный, уровень смертности высокий.

Прогноз при отеке легких, обуслов ленном приемом диуретиков, благо приятный. После отмены ЛС происхо дит быстрая нормализация состоя ния.

Плевральный выпот

Эпидемиология

На долю плевральных выпотов, вызван ных ЛС, приходится небольшая часть за болеваний плевры (по разным данным от 3 до 10%).

Классификация

Нет данных.

Этиология и патогенез

ЛС, которые могут привести к формиро ванию плеврального выпота:

Pфурадонин;

Pдантролен;

Pбромокриптин;

Pпрокарбазин;

Pметотрексат;

Pпрактолол.

Плевральный выпот может являться как единственным проявлением, так и одним из симптомов других ЛОЗ ОД

(см. "Легочная эозинофильная инфиль трация. Лекарственная красная вол чанка").

Выпот чаще бывает транссудатом, но при некоторых формах плевральной ре акции, например, при воздействии дат ролена, экссудатом с невысокой активно стью амилазы.

Клинические признаки и симптомы

Характерны следующие клинические признаки:

Pкашель;

Pболь в грудной клетке.

Особенность лекарственного пораже ния плевры, вызванного нитрофурана ми, заключается в наличии 2—3 недель ного латентного периода между началом приема ЛС и появлением развернутой картины заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При физикальном обследовании обра щает на себя внимание притупление перкуторного звука по линии располо жения жидкости, ослабление проведе ния дыхания и голосового дрожания над зоной поражения.

Клинический анализ крови позволяет определить уровень эозинофилии.

При рентгенологическом исследова нии свободный выпот в плевральной полости определяется при наличии бо лее 100 мл жидкости, у трети пациен тов выявляются очаговые изменения в легких.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференци альную диагностику с другими заболе ваниями, одним из клинических прояв лений которых является плевральный выпот:

Pзлокачественные новообразования;

Pтуберкулез;

Pпневмония;

Pтромбоэмболия ветвей легочной арте рии.

Общие принципы лечения

В большинстве случаев достаточно отме ны ЛС.

При длительно персистирующем плев ральном выпоте применяются ГКС:

Преднизолон внутрь 15 мг/сут ки до появления положитель ной рентгенологической дина мики

В случае выраженной эозинофилии дозы ГКС увеличивают и терапию про водят в соответствии со схемами, опи санными в разделе "Легочная эозино фильная инфильтрация".

При развитии бронхоспазма лечение проводят по схеме, описанной в разделе "Бронхоспазм и лекарственная бронхи альная астма".

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется положительная клинико рентге нологическая динамика.

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременная коррекция дозы ГКС.

Прогноз

Прогноз благоприятный. В большинстве случаев после отмены ЛС в течение не дели наблюдается улучшение состояния и исчезновение выпота.

Эпидемиологических исследований по изучению распространенности ФА не проводилось.

Лекарственное поражение легких встречается у 5—10% пациентов, полу чающих цитостатическую терапию и амиодарон.

К факторам риска развития ФА, обус ловленного применением амиодарона и цитостатических ЛС, относят:

Pпожилой возраст;

Pхронические заболевания ОД (хрони ческая обструктивная болезнь легких);

Pкислородотерапию.

Кроме того, риск развития ИП на фоне приема цитостатических ЛС увеличива ется в случае проведения:

Pпредшествующей лучевой терапии;

Pкомбинированной химиотерапии.

По течению выделяют острое, подост рое и хроническое течение ФА, вызван ного ЛС.

Этиология и патогенез

Cм. таблицу 34.5.

В патогенезе интерстициального ле карственно обусловленного ФА опреде ленную роль играют иммунные реакции, прямое токсическое воздействие на лег кое и свободно радикальные процессы. ЛС или их метаболиты повреждают эн дотелий, эпителиальные структуры, ле гочный интерстиций. Цитотоксические реакции индуцируют воспаление, что характеризуется накоплением макрофа гов, лимфоцитов и других иммунноком

петентных клеток, в том числе обладаю щих фиброгенной активностью. В ре зультате в легких накапливаются пато логические типы коллагена, развивается склероз, происходит ремоделирование (перестройка) легочной ткани.

Клинические признаки и симптомы

При остром течении состояние пациен тов тяжелое. Характерны:

Pвыраженная одышка;

Pкашель;

Pкровохарканье;

Pлихорадка.

При подострой форме начало заболе вания стертое, однако достаточно быстро нарастает дыхательная недостаточность.

Хроническая форма ФА встречается наиболее часто. Как правило, одышка не выражена, отмечается непродуктивный кашель, лихорадка отсутствует.

Клинические проявления ФА, обус ловленного применением амиодарона:

Pодышка;

Pнепродуктивный кашель.

Реже наблюдаются:

Pповышение температуры тела;

Pслабость;

Pснижение массы тела;

Pболь в грудной клетке.

Эта форма ФА обычно сочетается со следующими клиническими симптомами:

Pсеро голубое окрашивание кожных покровов;

Pфотодерматит;

Pгипер или гипотиреоз;

Pпоражение роговицы;

Pдиспепсия;

Pпериферическая нейропатия;

Pэкстрапирамидные симптомы;

Pнарушения функции печени;

Pугнетение кроветворения;

Pбрадикардия.

Упациентов, принимающих амиода рон, повышается риск развития респи раторного дисстресс синдрома при про ведении торакальных хирургических операций, легочной ангиографии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лучевые методы исследования

Наиболее информативным неинвазив ным методом диагностики ФА является КТ. Изменения в легких носят ассиммет ричный характер; преобладают в верх них долях. Выявляются диффузная ин фильтрация, симптом "матового стекла", участки склероза.

Исследование функции внешнего дыхания

Выявляются нарушения по рестриктив ному типу.

Морфологическая верификация диагноза

Применяется трансбронхиальная или трансторакальная биопсия легкого.

При исследовании биоптата выявляют следующие изменения:

Pповреждение альвеол;

Pвоспалительная инфильтрация;

Pлегочный фиброз;

Pальвеолярные макрофаги, содержа щие жировые включения (при ФА вы званном амиодароном).

Ведение пациентов, принимающих амиодарон, предусматривает регуляр ное (через 3—6 мес) обследование, вклю чающее:

P исследование ФВД;

Дифференциальный

диагноз

Проводится дифференциальный диагноз с диссеминированными процессами в легких нелекарственной этиологии (ту беркулез, опухоль, интерстициальные болезни легких).

Общие принципы лечения

Легкое и среднетяжелое течение

Достаточно отмены ЛС.

Тяжелое течение

Назначаются ГКС для системного при менения:

Преднизолон внутрь 1 мг/кг

+

Преднизолон 300 в/в мг/сут до купирования симптомов

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни жением дозы по 5 мг/нед до полной отмены

При сохраняющихся рентгенологичес ких изменениях возможно более дли

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется положительная клинико рентге нологическая динамика. Учитывая дли тельный период полувыведения амиода рона (до 45—60 сут), даже своевремен ная отмена данного ЛС не сразу позволя ет купировать его побочные эффекты.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ГКС см. "Ост рый бронхиолит. Осложнения и побочные эффекты лечения".

Ошибки и необоснованные назначения

Применение преднизолона при легком и среднетяжелом течении может сопро вождаться обострением процесса после его отмены.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев серьез ный, ФА может осложняться отеком лег ких. Тяжелые формы характеризуются прогрессирующим течением.

Помимо вышеописанных лекарственно обусловленных заболеваний ОД, воз можно развитие:

Pлегочной гипертензии;

Pтромбоэмболии легочной артерии;

Pлегочного кровотечения.

Развитие лекарственной легочной ги пертензии связано с бесконтрольным приемом ЛС, угнетающих аппетит.

Ведущей причиной лекарственно опосредованной ТЭЛА является прием контрацептивных ЛС (вследствие эст рогензависимого влияния на печеноч ный метаболизм факторов свертывания крови).

Наиболее часто легочное кровотече ние встречается как осложнение анти коагулянтной терапии. Тяжелые крово течения возникают при снижении содер жания протромбина до 15—20%. Реже

причиной легочного кровотечения ста новится прием нитрофуранов, пеници ламина.

Клинические проявления этих ослож нений сходны с клиническими проявле ниями легочной гипертензии, тромбоэм болии легочной артерии и легочного кро вотечения другой этиологии.

Диагностика и лечение проводится по общим принципам лечения данных со стояний.

Литература

1.Неотложная помощь при острых от равлениях. Справочник по токсиколо гии под ред. С.Н. Голикова. М.: Медици на, 1977.

2.Бронхиальная астма. Под ред. А.Г. Чу чалина. 1997; т. 1—2.

3.Мухин Н.А., Серов В.В., Корнев Б.М. Ин терстициальные болезни легких — кли нические аспекты проблемы. Терапевт. архив. 1995; 69—71.

4.Rosenow E.C. The spectrum of drug induced pulmonary disease. Ann Intern Med. 1972; 77: 977—991.

5.Rosenow E.C. Drug induced pulmonary disease. Dis Mon. 1994; 40: 253—310.

6.Ozkan N.O., Dweik R.O. Drug induced lung disease. Clev Clin J Med. № 9, 2001;

68:782—795

7.Russi E.W. Busulfan induced pulmonary injury. UpToDate in pulmonary and criti cal care medicine (on CD ROM), ARS. 2000; v. 8.

8.Pulmonary and Critical Care Pharmaco logy and Therapeutics. ed. Leff R.A., 1996; 707—723.

9.Robbins pathologic basis of disease. 6th ed. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. 697—756.

10.The lung: scientific foundations/ed. Crystal R.G. 2nd ed. 1997; 1581—1609.

Указатель описаний ЛС

Острые инфекции верхних дыхательных путей — наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике заболевания, с которыми пациенты обра щаются не только к отоларингологам, но также к те рапевтам и педиатрам. В большинстве случаев при этих инфекциях врачи назначают антибиотики. Все го в медицинской практике на долю острых респира торных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков. Однако не все острые инфекции верх них дыхательных путей имеют бактериальную эти ологию. Часть инфекций вызывается вирусами, на которые антибиотики не действуют. По данным раз личных фармакоэпидемиологических исследований, в 20—50% случаев острых респираторных инфекций назначение антибиотиков не оправдано.

Причинами неоправданного назначения антибиоти ков при острых респираторных инфекциях являются:

2недостаточная осведомленность врачей об этио логии респираторных инфекций;

2настойчивость пациентов или родителей больных детей (более 90% из них при визите к врачу ожи дают назначение антибиотика);

2недооценка побочных эффектов антибиотиков;

2переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей;

2влияние рекламы фармацевтических компаний.

Переоценка практикующими врачами эффек тивности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением вра чей, что антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных за болеваниях.