Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

—Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях.

—Ультразвуковое исследование ор ганов брюшной полости.

—Электрокардиография.

—Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

—Осмотр отоларингологом.

—Тест на толерантность к глюкозе.

Диагностические критерии аллерги ческого бронхолегочного аспергиллеза:

Pнарастание симптомов поражения НДП с появлением приступов бронхоспазма;

Pновые рентгенологические изменения в легких (инфильтраты, ателектазы, сливающиеся, гомогенные затемнения или параллельные линейные тени);

Pуровень общего IgE сыворотки крови > 500 МЕ/л или 4 кратное его повы шение;

Pповышение уровня специфичных IgE или положительный кожный тест с ал лергеном А. fumigatus;

Pповышенный уровень IgG к А. fumiga tus;

Pуровень эозинофилов крови > 0,5×109 /л и повышенное содержание эозинофилов в мокроте;

Pвыявление в мокроте А. fumigatus.

Для постановки диагноза необходимо наличие одновременно 4 и более из ука занных критериев (наибольшее диагно стическое значение из них имеют пер вые пять).

Дифференциальный диагноз

Хотя потовая проба и является специфи ческим методом диагностики МВ, суще ствуют и другие заболевания, при кото рых она может быть положительной:

Pсиндром приобретенного иммуноде фицита;

Pнедостаточность функции надпочеч ников;

Pпсевдогипоальдостеронизм;

Pадреногенитальный синдром;

Pсиндром Дауна;

Pсиндром Клайнфельтера;

Pатопический дерматит;

Pэктодермальная дисплазия;

Pсемейный холестатический синдром;

Pфукозидоз;

Pгликогеноз II типа;

Pнедостаточность глюкозо 6 фосфатазы;

Pгипотиреоз;

Pгипопаратиреоз;

Pкахексия;

Pнервная анорексия;

Pсиндром Мориака;

Pмукополисахаридоз;

Pнефрогенный несахарный диабет;

Pхронический панкреатит;

Pгипогаммаглобулинемия;

Pцелиакия.

Общие принципы лечения

Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных цен трах.

Терапия МВ должна проводиться при участии диетологов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер, социаль ных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих роди телей пациента и обучать их необходи мым навыкам помощи больному ребенку.

Цели лечения:

Pподдержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей;

Pпрофилактика и лечение обострений бронхолегочных заболеваний;

Pобеспечение адекватного питания.

Обязательными составляющими ле чения пациентов с МВ являются:

Pметодики дренирования бронхиально го дерева и лечебная физкультура;

Pдиетотерапия;

Pмуколитическая терапия;

Pантибактериальная терапия;

Pзаместительная терапия препаратами поджелудочной железы;

Pвитаминотерапия;

Pлечение осложнений МВ.

Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура

Является одним из наиболее важных и сложных компонентов терапии при МВ, основной целью которой является очи щение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и пред располагающей к инфекционному пора жению легких.

В современной клинической практике используются следующие методики дре нирования:

Pпостуральный дренаж;

Pперкуссионный массаж грудной клет ки;

Pактивный цикл дыхания;

Pконтролируемое откашливание.

Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивиду альных особенностей пациентов с МВ.

Чем меньше возраст ребенка, тем бо лее пассивные методики дренирования используют. Новорожденным показана только перкуссия и компрессия грудной клетки (если их проведение возможно). По мере роста ребенка следует вводить более эффективные активные методики, с постепенным обучением пациентов и внедрением контролируемого откашли вания.

Регулярная лечебная физкультура не только помогает лечить обострения хро нического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их. Она формирует

правильное дыхание, тренирует дыха тельную мускулатуру, улучшает венти ляцию легких и повышает эмоциональ ный статус ребенка.

С раннего детства необходимо поощ рять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интерес ным — чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение брон хов от вязкой мокроты и развивают ды хательную мускулатуру. Некоторые уп ражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физи ческие нагрузки улучшают самочувст вие больных детей и облегчают общение со сверстниками. Лишь в единичных слу чаях тяжесть состояния полностью ис ключает возможность физических уп ражнений.

Детям, страдающим МВ, не рекомен дуется заниматься видами спорта, при которых высока вероятность травмы (тя желая атлетика, футбол, хоккей и др.), поскольку длительное ограничение фи зической активности при травме небла гоприятно сказывается на дренажной функции легких.

Диетотерапия

Диета пациентов с МВ по составу долж на быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без огра ничений в количестве жиров и предус матривать употребление доступных про дуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120—150% от диеты, рекомендуемой здо ровым детям того же возраста, 35—45% всей энергетической потребности долж но обеспечиваться жирами, 15% — бел ком и 45—50% — углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановле нии адекватной ассимиляции жира пу тем применения современных высокоэф фективных панкреатических фермен тов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеато рею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Дополнительное питание показано де тям с дефицитом массы тела > 10% и взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям стар шего возраста и взрослым рекомендуется введение дополнительных высококало рийных продуктов в виде молочных кок тейлей или напитков с высоким содержа нием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с ком мерческими целями, не следует назна чать без особой необходимости, посколь ку, помимо высокой стоимости, такие до бавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвра щении к обычному рациону семьи. Следу ет помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.

Дополнительное питание назначается по следующей схеме:

P1—2 года — 200 ккал/сут;

P3—5 лет — 400 ккал/сут;

P6—11 лет — 600 ккал/сут;

Pстарше 12 лет — 800 ккал/сут.

Зондовое питание (через назогаст ральный зонд, еюно или гастростому) показано при неэффективности диетоте рапии в течение 3 месяцев у детей и 6 ме сяцев у взрослых или дефиците массы тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной фер ментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному па рентеральному питанию.

Терапия муколитическими ЛС

Применение ЛС этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокро ты. Ингаляционное применение муколи тиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую обо лочку ДП и улучшить реологические свойства вязкой мокроты.

Амброксол внутрь 1—2 мг/кг/сут в 2—3 приема; в/в 35 мг/кг/сут или

Ацетилцистеин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—3 приема; в/в

30 мг/кг/сут в 2—3 введения;

20% раствор в ингаляциях, по 2—

5 мл 3—4 р/сут или Дорназа альфа, в ингаляциях через

небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут

Удетей, применяющих дорназу альфа

втечение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегоч ных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактери альной терапии. На фоне терапии сни жается степень обсеменения мокроты

S. aureus и P. aeruginosa, отмечается по ложительная динамика течения воспа лительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это ЛС эффективно при условии правильной техники инга ляционной терапии через маску.

Все способы разжижения мокроты необ ходимо сочетать с удалением ее из ДП, ис пользуя методики дренирования бронхи ального дерева и лечебную физкультуру.

Антибактериальная терапия

Единого мнения о режимах антибактери альной терапии нет. Однако в последние

годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикроб ных ЛС и более длительному их примене нию, а также их использованию с профи лактической целью. Это позволяет преду предить или задержать развитие хрони ческой инфекции НДП, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.

Выбор противомикробного ЛС опреде ляется видом микроорганизмов, выделяе мых из мокроты пациента с МВ, и их чув ствительностью к противомикробным ЛС.

Особенности, обусловливающие необ ходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных ЛС при МВ:

Pнизкая концентрация противомикроб ных ЛС в сыворотке крови у пациентов с МВ вследствие увеличения систем ного клиренса, ускорения метаболиз ма в печени и увеличения почечного клиренса;

Pвнутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникнове ние в мокроту большинства противо микробных ЛС;

Pчасто встречающаяся антибиотикоус тойчивость микроорганизмов.

Антибактериальная терапия

при выявлении в мокроте S. aureus

Профилактическое применение проти вомикробных ЛС, активных в отношении S. aureus, показано при выявлении в мо кроте этого микроорганизма.

При лечении обострения бронхолегоч ного процесса, вызванного S. aureus, час тота курсов антибактериальной терапии может варьировать от 1—2 в год до очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.

С целью профилактики или при нетя желом обострении бронхолегочного про цесса:

Азитромицин внутрь 10 мг/кг 1 р/сут 3—5 сут (детям стар ше 6 мес); 200 мг 1 р/сут 3—

5 сут (детям с массой тела 15—

25 кг); 300 мг 1 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела 26—35 кг); 400 мг 1 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела 36—45 кг); 500 мг 1 р/сут 3—5 сут (взрослым) или внутрь 14 сут или

Амоксициллин внутрь 50— 100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3—

5 сут (детям); по 1 г 4 р/сут 3—

5 сут (взрослым) или Кларитромицин внутрь по

7, 5 мг/кг 2 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела < 8кг); по 62,5 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 1—2 лет); внутрь по 125 мг 3— 5 сут (детям 3—6 лет); по 187,5 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 7— 9 лет); по 250 мг 2 р/сут (де тям старше 10 лет); по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или

Клиндамицин внутрь 20— 30 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— 5 сут (детям); по 600 мг 4 р/сут (взрослым) или

Ко тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 6 нед

— 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 3— 5 сут (детям 6 мес — 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 6—12 лет); по 960 мг 2 р/сут 3— 5 сут (взрослым) или

Оксациллин внутрь 100 мг/кг/сут в 4 приема 3—5 сут (детям); по 2 г 3—4 р/сут 3—5 сут (взрослым) или

Рифампицин внутрь по 10— 20 мг/кг/сут в 1—2 приема 3—

5 сут (детям); 0,6—1,2 г/сут в 2—4 приема 3—5 сут (взрослым) или

Флуклоксациллин внутрь 50— 100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3—

для достижения более высокой концент рации ЛС в бронхиальном секрете. Инга

ляционное применение аминогликози дов может являться альтернативным си стемному. При таком пути введения сво дится к минимуму возможность их ток сического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликози дов, в том числе и гентамицин, при неко торых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ин галируемых частиц не должен превы шать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6—10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для боль ного, но и оправдано. Для ингаляции ан тибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры.

При обострении бронхолегочного про цесса внутривенное введение антибио тиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продол жено в амбулаторных условиях. Дли тельность лечения составляет 14 сут и более.

Профилактические курсы антибакте риальной терапии при хронической ко лонизации НДП P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания ус тойчивости микрофлоры к противоми кробным ЛС. Учитывая высокую стои мость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение ФВД.

В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбула торных условиях (на дому). Преимуще ства лечения в амбулаторных условиях:

Pотсутствие риска перекрестного ин фицирования и суперинфекции;

Pснятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией;

Pэкономическая целесообразность.

При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на до му учитываются следующие факторы:

Pсостояние ребенка;

Pместо жительства семьи;

Pвозможность поддержки пациента специалистами;

Pвозможности семьи в проведении кур са на дому;

Pуровень коммуникабельности и обра зованности родителей ребенка.

Основные принципы антибактериаль ной терапии при хронической колониза ции НДП P. aeruginosa:

P2 недельный курс в/в антибактери альной терапии каждые 3 мес;

Pкомбинированное (с учетом чувстви тельности) применение 2 противоми кробных ЛС;

Pпостоянное ингаляционное примене ние противомикробных ЛС;

Pувеличение продолжительности кур сов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ци профлоксацина внутрь между курса ми при частых обострениях бронхоле гочного процесса.

Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa поз воляет снизить частоту перехода непо стоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случа ев санировать мокроту от P. aeruginosa.

1 й высев P. aeruginosa: Колистин в ингаляциях по

1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25— 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

2 й высев P. aeruginosa:

Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25— 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

>3 й высев P. aeruginosa за 6 мес:

Колистин в ингаляциях по 2 000 000

ЕД 3 р/сут 12 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25— 50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед

Новый высев P. aeruginosa (после от рицательных высевов в течение несколь ких месяцев) у пациентов, которым ра нее проводились курсы в/в антибакте риальной терапии:

Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед

+

Ципрофлоксацин внутрь 25— 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед

Антибактериальная терапия при выяв% лении в мокроте B. cepacia

Невозможно заранее выявить пациен тов, у которых инфекция B. cepacia бу дет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным ЛС. С этим связаны трудности антибактери альной терапии, и поэтому следует изо лировать пациентов, у которых в мокро те выявлена B. cepacia, от других паци ентов с МВ.

Вслучае нетяжелого обострения:

Доксициклин внутрь 100—200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет

ивзрослым) 14 сут или

Ко тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед — 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес — 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6— 12 лет); по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или

Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или

Цефтазидим в ингаляциях 1—2 г 2 р/сут 14 сут

При тяжелом обострении бронхолегоч ного процесса, вызванном B. cepacia, ре комендуется комбинация из 2 или 3 ан тибиотиков (фторхинолоны, цефалоспо рины 3—4 го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).

Цефтазидим в/в 150—300 мг/кг/сут в 2 введения (детям); 6—9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым)

+

Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или

Меропенем в/в 60—120 мг/кг/сут в 3 введения (детям); 3—6 г/сут в 3 введения 14 сут (взрослым) или

Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут 14 сут

В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроор ганизмами, антибиотик подбирается на ос новании данных антибиотикограммы или назначаются ЛС, традиционно эффектив ные при данных формах инфекции.

Противовоспалительная терапия

При хронической колонизации НДП P. aeruginosa антибактериальная тера пия приводит лишь к клиническому

улучшению и снижению степени мик робной обсемененности, но не способно подавить чрезмерный иммунный ответ организма пациента.

В настоящее время у пациентов с МВ с противовоспалительной целью могут применяться несколько групп ЛС. Однако схемы терапии до конца не разработаны.

Длительное использование малых доз ГКС для системного применения позво ляет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клиничес кие показатели:

Преднизолон внутрь 0,3— 0,5 мг/кг/сут через сутки (постоянно)

Использование ГКС для ингаляцион ного применения характеризуется мень шим спектром побочных эффектов. В на стоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности этой группы ЛС.

Нестероидные противовоспалитель ные ЛС оказывают выраженный проти вовоспалительный эффект, однако их длительное применение чревато разви тием ряда серьезных осложнений. На се годняшний день рассматривается воз можность применения при МВ нестеро

идных противовоспалительных ЛС, се лективно ингибирующих циклооксиге назу 2.

Макролиды в современных исследова ниях рассматриваются не только как ан тибактериальные ЛС, но и как обладаю щие противовоспалительным и иммуно модулирующим эффектом. Длительный прием ЛС этой группы замедляет про грессирование хронического бронхоле гочного процесса у пациентов с МВ и по казан как дополнение к базисной тера пии при хронической колонизации НДП P. aeruginosa и низких показателях функции внешнего дыхания.

Азитромицин внутрь 250 мг/сут через 2 суток 6 мес или

Кларитромицин внутрь 250 мг/сут через сутки 6 мес

Фармакотерапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие — одна из основных задач лечения боль ных МВ. При устранении дефицита мас сы тела значительно улучшается про гноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, аппетит.

Дефицит массы тела развивается вследствие:

Pнарушения переваривания и всасы вания жиров и белков на фоне недо статочности поджелудочной желе зы;

Pнедостаточного потребления пищи па циентами с плохим самочувствием;

Pвозрастающей потребности в калори ях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания;

Pхронических инфекционных заболе ваний органов дыхания.

Синдром мальабсорбции у пациентов с МВ успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микро таблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозиров ке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН чувствитель ной оболочкой и помещенные в желати новые капсулы, являются эффективны ми современными ЛС и широко приме няются в медицинской практике. рН чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

Панкреатические ферменты применя ются во время еды — либо вся доза непо средственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические фер менты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие, покры тые оболочкой микротаблетки и микро сферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с неболь шим количеством пищи или проглаты вать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой.

Подбор доз панкреатических фермен тов пациентам с МВ осуществляется ин дивидуально. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для паци ентов с МВ:

Pдети грудного возраста — около 4000 ЕД на 100—150 мл молока;

Pдети старше 1 года:

—2000—6000 ЕД /кг/сутки +

—500—1000 ЕД /кг/основной прием пищи +

—250—500 ЕД /кг/дополнительный прием пищи.

Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (дозы > 3000 ЕД /кг/в еду) может быть связано с по вышенной pH желудка или двенадца типерстной кишки (при этом оболочка микросфер или микротаблеток в кис лой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, и, соответственно, не действует фер мент). В этой ситуации необходимо длительное применение ЛС, угнетаю щих секрецию соляной кислоты слизи стой желудка — антагонистов Н2 ре цепторов или ингибиторов протонного насоса.

Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда

не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеа тореи, превышающий нормативный по казатель, поэтому не имеет смысла по стоянно повышать дозу ферментов вплоть до очень высокой.

Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) следует добавлять к пище еже дневно. У пациентов с МВ, не принима ющих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Следует учи тывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выяв ляться никаких клинических симпто мов авитаминоза. Витамин К необходи мо добавлять пациентам с заболевания ми печени и при длительном приеме ан тибиотиков. Суточная доза жирорас творимых витаминов для пациентов с МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых де тей в 2 и более раз.

Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для пациентов с МВ

Лечение осложнений муковисцидоза

Терапия мекониального илеуса

Пациентам с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки тол стой кишки, показаны контрастные