Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

Первичное инфицирование туберку лезом чаще всего происходит воздушно капельным путем при контакте с боль ным, выделяющим МБТ. Реже наблюда ются случаи алиментарного заражения через инфицированные МБТ пищевые продукты, полученные от животных, больных туберкулезом (в основном у лиц с пониженной кислотностью желудочно го сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содер жание соляной кислоты минимальное).

Неповрежденная слизистая оболочка полости рта, носоглотки и ВДП является непроницаемым барьером для МБТ. Это му способствуют такие неспецифичес кие факторы защиты, как лизоцим слю ны, секреторный иммуноглобулин А и особенности мукоцилиарного клиренса. В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются и оседают в нижних ДП и альвеолах. Некоторая часть МБТ остается на месте проникно вения, другая с током лимфы и крови пе реносится в региональные ЛУ.

В альвеолах МБТ подвергаются фаго цитозу альвеолярными макрофагами, в результате образуются фаголизосомы, в которых происходит разрушение мико бактерий. Однако МБТ, попадая в макро фаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить незавер шенный характер. В тех случаях, когда процесс переваривания МБТ блокирует ся, происходит разрушение макрофагов. Это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении МБТ, и прежде всего относится к корд фактору (фактору вирулентности), кото рый провоцирует острый воспалитель ный процесс и подавляет образование фаголизосом.

Одновременно МБТ взаимодействуют в ЛУ с клетками иммунной системы, вы зывая целый каскад реакций, что сопро

вождается перестройкой чувствитель ности организма (сенсибилизацией) к ту беркулезной инфекции и формированию специфического клеточного иммунитета.

Эффективность всей системы противо туберкулезной защиты во многом зави сит от активности фагоцитоза. В то же время обеспечить его самостоятельно ма крофаги не могут. Формирование проти вотуберкулезного иммунитета обеспечи вается всеми популяциями Т лимфоци тов, но основная роль принадлежит CD4+ и CD8+ клеткам. CD4+ и CD8+ лимфо циты способны распознавать антигены МБТ и продуцировать интерферон g, ко торый является главным медиатором ре зистентности к туберкулезу и повышает переваривающую способность макрофа гов. Кроме того, эти лимфоциты обладают специфической цитолитической актив ностью (более активны CD8+ лимфоци ты) в отношении макрофагов, содержа щих микобактериальные антигены или инфицированных МБТ.

Врезультате вышеописанных реакций

влегких и ЛУ формируются специфиче ские гранулемы, которые состоят из трех видов клеток:

P центр и главную их массу составляют

эпителиоидные клетки;

Pпо периферии располагаются лимфо циты, плазматические клетки и нейт рофильные лейкоциты;

Pв качестве третьего элемента присут ствуют гигантские многоядерные клетки (типа Пирогова—Лангханса).

Уподавляющего числа впервые инфи цированных лиц туберкулез не развива ется (риск развития клинически выра женного туберкулеза на протяжении всей жизни не превышает 10%).

Иммунные реакции ограничивают раз множение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей ре

инфекции и реактивации латентной ин фекции. Наиболее опасно заражение ту беркулезом в детском (особенно раннем) возрасте, когда еще не сформированы механизмы неспецифической резис тентности организма.

Клинико рентгенологические прояв ления, возникающие при первичном ин фицировании человека МБТ, определя ются как первичный туберкулез.

Первичный туберкулез может завер шиться излечением с минимальными или более выраженными изменениями (спонтанно или после лечения противо туберкулезными ЛС), для которых ха рактерно обызвествление или кальцина ция очагов специфического воспаления в легких (очаги Гона и Симона) и внутри грудных ЛУ. При этом в данных очагах могут сохраняться измененные МБТ в виде фильтрующихся и L форм. У таких людей формируется приобретенный не стерильный иммунитет.

Вторичный туберкулез развивается при наличии факторов, снижающих им мунитет, в результате:

P эндогенной реактивации первичных очагов;

P экзогенной суперинфекции МБТ.

Диссеминированный туберкулез —

особая форма туберкулеза, которая раз вивается при гематогенном распростра нении МБТ из пораженных ЛУ (при пер вичном туберкулезе) или при реактива ции остаточных изменений с вовлечени ем в процесс близлежащих сосудов (при вторичном туберкулезе).

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления ТОД зависят от следующих факторов:

P возраста пациента;

Pналичия сопутствующих заболеваний;

Pналичия вторичного иммунодефицита и др.

Начало заболевания может быть ост рым и постепенным (встречается чаще).

ТОД характеризуется волнообразным течением, с периодами обострения и за тихания процесса.

В клинической картине ТОД выделя ют:

Pсимптомы, обусловленные поражени ем органов дыхания;

Pпризнаки интоксикации.

Наиболее выражены клинические про явления у больных с деструктивными и распространенными формами туберку леза. При малых формах ТОД течение за болевания характеризуется скудной симптоматикой, однако возможны и несо ответствия (тяжелый процесс и маловы раженные клинические проявления и, на оборот, незначительные изменения при достаточно яркой клинической картине).

Симптомы, обусловленные поражени ем органов дыхания:

Pкашель с выделение мокроты;

Pболь в грудной клетке;

Pкровохарканье и легочное кровотече ние;

Pодышка.

Симптомы интоксикации:

Pповышение температуры тела (отме чают у 40—80% пациентов);

Pтахикардия;

Pпотливость (особенно обильное ночное потоотделение);

Pознобы;

Pповышенная утомляемость;

Pслабость;

Pснижение или отсутствие аппетита;

Pуменьшение массы тела;

Pдепрессия или гипоманиакальные со стояния.

Первичный ТЛ встречается преиму щественно у детей, реже у подростков. В клинической картине превалируют признаки поражения внутригрудных ЛУ, вызывающие такие осложнения, как свищевая форма туберкулеза бронхов, ателектазы, симптомы интоксикации различной степени выраженности; не редко возникает генерализация процес са и туберкулезный менингит (особенно

удетей раннего возраста).

Впоследнее время стали чаще встре чаться тяжелые формы ТЛ:

P казеозная пневмония (характеризует

ся острым началом, выраженной дест рукцией легочной ткани);

P милиарный туберкулез (с развитием туберкулезного менингита и менинго энцефалита).

Многие больные туберкулезом страда ют и другими серьезными заболеваниями:

PВИЧ инфекцией;

Pалкоголизмом;

Pпочечной недостаточностью;

Pсахарным диабетом;

Pонкологическими заболеваниями;

Pнаркоманией.

Клинические проявления сопутствую щих заболеваний и их осложнения мас кируют или изменяют симптомы тубер кулеза; они могут препятствовать его своевременной диагностике и стать при чиной ошибочного первоначального диа гноза (особенно у пациентов с ВИЧ ин фекцией).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика туберкулеза включает не сколько последовательных этапов.

Обязательный диагностический ми нимум:

Pизучение анамнеза и жалоб пациента;

Pфизикальное обследование;

Pклинический анализ крови и мочи;

Pтрехкратное микроскопическое иссле дование мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену;

Pрентгенография органов грудной клет ки (в прямой и боковой проекции);

Pпроба Манту.

Три последних диагностических теста считаются наиболее информативными, простыми и достоверными методами диа гностики туберкулеза в настоящее время.

Дополнительные методы исследова ния:

PНеинвазивные

—исследованием мокроты на МБТ (ПЦР, посев на питательные среды (с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным ЛС), на неспецифическую микрофлору и грибы;

—иммунологические методы с при менением иммуноферментного анализа для выявления в крови противотуберкулезных антител и антигенов;

—рентгенотомография легких и сре достения, зонография, компьютер ная томография легких;

—ультразвуковое исследование (при плеврите и субплеврально располо женных округлых образованиях).

PИнвазивные (с последующим цитоло гическим, гистологическим и микроби ологическим исследованием получен ного материала)

—бронхоскопия с различными вида ми биопсии (аспирационная, ще точная и др.) и бронхоальвеоляр ным лаважем;

—пункция плевральной полости и биопсия плевры;

—трансторакальная биопсия легкого;

—торакоскопия;

—медиастиноскопия;

—открытая биопсия легкого.

Дополнительные методы исследования применяются по показаниям и проводят ся в специализированных лечебных уч реждениях.

Анамнез

При расспросе пациента следует особое внимание уделить вопросу о контактах с больными туберкулезом, наличии родственников, больных туберкулезом (позволяет выявить контакт у 1/3 паци ентов). Наиболее опасен тесный семей ный или производственный контакт. Немаловажным анамнестическим фак тором является принадлежность паци ента к группе риска (см. "Эпидемиоло гия"). Определенное значение имеют сведения о результатах предшествую щего медицинского обследования, вре мени и причинах его проведения (про филактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легоч ного заболевания и т.д.). У лиц молодого возраста (< 25 лет) следует по возмож ности уточнить, проводили ли им вак цинацию и ревакцинацию против ту беркулеза (об этом может свидетельст вовать наличие рубчика от 2 до 6— 10 мм в диаметре на наружной поверх ности плеча).

Физикальное обследование

При малых формах ТОД это обследо вание, как правило, обеспечивает мало информации. Более выраженные изме нения могут быть при распространен ных и деструктивных формах тубер кулеза (можно определить притупле ние перкуторного звука в области ту беркулезных изменений, бронхиаль ное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы). У детей при пальпа ции хорошо определяются увеличен

ные до 5—8 мм шейные, поднижнече люстные и другие ЛУ.

Анализ крови

К типичным изменениям в клиническом анализе крови относятся невыраженный лейкоцитоз и анемия. Изредка развива ются лейкемоидные реакции, редко — лейкопения (более характерна для тя желых и прогрессирующих форм), моно цитоз и эозинофилия. Анемия также мо жет быть результатом непосредственно го поражения костного мозга туберку лезным процессом.

Гипонатриемия относится к наиболее характерным метаболическим сдвигам при туберкулезе. Причина ее заключа ется в выработке антидиуретической гормоноподобной субстанции легочной тканью, пораженной туберкулезом. Ги понатриемия более характерна для рас пространенных казеозно деструктив ных изменений легких; она также воз можна в случае вовлечения в патологи ческий процесс надпочечников. Кроме того, гипонатриемия может рассматри ваться как один из признаков специфи ческого поражения ЦНС, наподобие син дрома неадекватной секреции антидиу ретического гормона.

Микробиологические методы исследования

Микроскопическое исследования мокро ты по Цилю—Нельсену необходимо осу ществлять во всех клинико диагностиче ских лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены кислото устойчивые бактерии, следует направ лять в противотуберкулезные диспансе ры для подтверждения диагноза тубер кулеза, лечения и постановки на учет. На ибольшей информативностью характери зуется люминесцентная микроскопия.

Посев мокроты (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов,

плевральной жидкости) на питательные среды необходимо проводить у всех па циентов. К недостаткам культурального метода относится длительность ожида ния результата (до 4—8 недель), однако в некоторых случаях МБТ можно вы явить только данным способом.

Из за высокой стоимости, отсутствия стандартных методик и достаточного ко личества обоснованных данных, ПЦР как метод выявления МБТ в настоящее время широко не применяется.

Визуализирующие методы исследования

Рентгенография, рентгенотомография, компьютерная томография дополняют результаты клинического обследования больных, а при формах туберкулеза с МБТ имеют решающее значение. Веду щим методом диагностики ТОД считает ся компьютерная томография.

В большинстве случаев туберкулез ные изменения локализуются в 1—2 м и 6 м сегментах легких и имеют разнооб разные рентгенологические проявления

— от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и пересциссуритов до долевых туберку лезных пневмоний. Часто выявляются каверны, для которых характерны опре деленные закономерности бронхогенного обсеменения:

Pпри каверне, расположенной в верх ней доле левого легкого, типично нали чие очагов обсеменения по периферии, в передних (3 м, 4 м и 5 м) и нижних (7 м, 8 м, 9 м, 10 м) сегментах этого же легкого;

Pпри правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на ни жележащие отделы той же доли (с преимущественным поражением 3 го сегмента), а также левое легкое (пре имущественно в 4 й и 5 й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли).

При первичном туберкулезе на рентге нограммах выявляется расширение кор ня легкого или средостения (за счет уве личенных ЛУ) иногда в сочетании с оча говыми изменениями в самих легких (при первичном туберкулезном ком плексе).

Туберкулинодиагностика

Применяется как скрининговый метод при ежегодных обследованиях детского и подросткового населения для выявле ния лиц, инфицированных МБТ, а также в клинической практике для диагности ки туберкулеза. Используется внутри кожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищен ного туберкулина Линниковой (2ТЕ ППД Л).

Реакция на пробу оценивается через 72 часа и считается:

Pотрицательной — при наличии толь ко уколочной реакции на месте вну трикожной инъекции до 2 мм в диа метре;

Pсомнительной — при наличии папулы 2—4 мм в диаметре или гиперемии лю бого размера;

Pположительной — при размере папу лы 5—17 мм у детей и подростков и па пулы 5—21 мм у взрослых;

Pгиперергической — при размере па пулы >17 мм в диаметре у детей и подростков и папулы > 21 мм у взрос лых.

Кинфицированным по результатам пробы Манту относят детей и подростков:

Pс впервые выявленной положительной реакцией (вираж туберкулиновой чувствительности);

Pс усилением сомнительной или поло жительной пробы на ≥ 6 мм;

Pс гиперергической реакцией (высок риск заболевания локальными форма ми первичного туберкулеза).

Дифференциальный диагноз

Учитывая разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений, дифферен циальную диагностику ТОД приходится проводить со многими заболеваниями.

При первичных формах туберкулеза с поражением внутригрудных ЛУ ее про водят с:

Pсаркоидозом I стадии;

Pлимфогрануломатозом;

Pлимфолейкозом;

Pлимфосаркомой;

Pретикулосаркомой;

Pцентральным раком легкого;

Pзастойными изменениями в легких на фоне сердечной недостаточности.

При диссеминированном туберкулезе

дифференциальную диагностику прово дят с:

Pсаркоидозом II стадии;

Pдвухсторонней неспецифической оча говой пневмонией;

Pпылевыми профессиональными забо леваниями легких;

Pмилиарным канцероматозом легких;

Pаллергическим и идиопатическим фи брозирующим альвеолитом;

Pколлагенозами;

Pгистеоцитозом Х, гемосидерозом (ред кие заболевания).

Очаговый, инфильтративный тубер кулез и казеозную пневмонию необхо димо дифференцировать с:

Pвнебольничной пневмонией (в первую очередь);

Pпериферическим и центральным ра ком легкого;

Pэозинофильным инфильтратом;

Pактиномикозом легкого;

Pателектазом легкого;

Pинфарктом легкого.

Рентгенологические признаки туберку лемы легкого сходны с признаками мно гих округлых (шаровидных) образований в легких и грудной полости, таких как:

P периферический и метастатический рак;

Pдоброкачественные опухоли;

Pэхинококкоз;

Pаспергиллема;

Pретенционные кисты легких;

Pограниченный осумкованный плеврит;

Pартериовенозная аневризма легкого.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кавернозный и фиб розно кавернозный туберкулез:

Pабсцесс легкого;

Pрак легкого с распадом;

Pсолитарные кисты легких;

Pбронхоэктазы.

При цирротическом ТЛ дифференци альная диагностика проводится с сарко идозом III стадии и пневмофиброзами различной этиологии.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

Pликвидация клинических проявлений и лабораторных признаков туберку лезного воспаления;

Pстойкое прекращение бактериовыде ления, подтвержденное микроскопи ческими и культуральными исследо ваниями;

Pрегрессия рентгенологических прояв лений туберкулеза (очаговых, ин фильтративных, деструктивных);

Pвосстановление функциональных воз можностей и трудоспособности паци ентов.

Лечение больных ТЛ проводится ком плексно и включает:

Pфармакотерапию противотуберкулез ными ЛС;

Pпатогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний;

Pколлапсотерапию;

Pхирургическое лечение.

Фармакотерапия противотуберкулезными ЛС

Фармакотерапия противотуберкулез ными ЛС в настоящее время остается од ним из ведущих методов комплексного лечения пациентов с туберкулезом.

Для лечения применяются ЛС, облада ющие бактериостатическим или бакте рицидным действием в отношении МБТ:

Pаминогликозиды;

Pрифамицины;

Pгидрозид изоникотиновой кислоты и его производные;

Pполипептиды;

PПАСК;

Pпиразинамид;

Pтиамиды;

Pфторхинолоны;

Pциклосерин;

Pэтамбутол.

Косновным противотуберкулезным ЛС (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными штаммами МБТ) отно сятся изониазид, рифампицин, пирази намид, этамбутол и стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные ЛС

(канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны) при меняются у пациентов с высокой вероят ностью или доказанной лекарственной устойчивостью МБТ к основным проти вотуберкулезным ЛС.

Основные принципы фармакотера пии:

Pначало лечения на ранних стадиях за болевания, непосредственно после ус тановления диагноза (по возможности);

Pодновременное применение несколь ких ЛС;

Pдлительность лечения;

Pосуществление медицинского контро ля за проведением фармакотерапии.

Эти принципы обусловлены следую щими особенностями туберкулезного процесса:

P при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размножение МБТ с последующим их распростра нением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем;

P в очаге специфического воспаления одновременно находятся несколько популяций МБТ, различных по лока лизации и активности метаболизма:

—при активном процессе преоблада ют внеклеточные формы МБТ с вы сокой степенью метаболической активности;

—в условиях продолжающегося ле чения увеличивается количество фильтрирующихся и L форм МБТ, которые расположены преимуще ственно внутриклеточно и облада ют очень низкой метаболической

активностью;

Pу любого пациента с впервые выявлен ным туберкулезом имеется небольшое количество МБТ, монорезистентных к определенным противотуберкулез ным ЛС (в результате спонтанных му таций). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 милли онов бактериальных клеток, там име ются МБТ, устойчивые ко всем проти вотуберкулезным ЛС.

Учитывая вышеперечисленные особен ности в фармакотерапии туберкулеза, выделяют 2 периода или фазы лечения.

PНачальная, или интенсивная, фаза ле чения направлена на подавление быст ро размножающихся МБТ с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно устойчивых форм) и предотвращение развития вто ричной лекарственной устойчивости.

PВ фазе продолжения лечения воздей ствие направлено на оставшиеся мед ленно размножающиеся МБТ с низкой метаболической активностью, в боль шинстве своем расположенные внут риклеточно. На этом этапе главной за дачей является предупреждение раз множения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.

Переход к фазе продолжения терапии

показан после прекращения бактерио выделения (по данным микроскопии мо кроты) и наступления положительной клинико рентгенологической динамики процесса в легких.

В настоящее время разработаны

стандартные режимы фармакотерапии

противотуберкулезными ЛС, которые применяются до получения результа тов бактериологического исследования мокроты с уточнением чувствительнос ти МБТ.

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес

+

Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес или

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 2 мес

Этамбутол назначают при высоком уровне устойчивости МБТ в данном регионе к стрептомицину и изониази ду.

Фаза продолжения лечения

ЛС выбора:

Схема 1

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес

Схема 2

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес

Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес

При выявлении по данным исходного посева мокроты МБТ, устойчивых к изо ниазиду и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по сле дующим схемам:

Схема 1

Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 6 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 6 мес

Схема 2

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 8 мес

При выявлении по данным исходного посева мокроты МБТ, устойчивых к ри фампицину и/или стрептомицину, лече ние в фазе продолжения проводится по следующим схемам:

Схема 1

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес

+

Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 8 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 8 мес

Схема 2

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 10 мес

При выявлении по данным исходного посева мокроты множественно лекарст венно устойчивых МБТ, лечение назна чается в соответствии с IV режимом.

При развитии неустранимых побоч ных реакций на изониазид или рифам пицин (при сохранении к ним чувстви тельности МБТ), возможна замена этих ЛС на аналогичные препараты, обладаю щие меньшим спектром побочных дейст вий: изониазид на фтивазид или мета зид, рифампицин на рифабутин.

IIа режим

Показан пациентам с невысоким риском лекарственной устойчивости МБТ (позд ний рецидив заболевания, неадекватное лечение < 1 мес).

Интенсивная фаза терапии

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес

+

Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес

+

Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут 2 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес

Если к концу интенсивной фазы лече ния продолжается бактериовыделение и выявлена лекарственная устойчивость

(не известная до начала лечения) к ами ногликозидам, изониазиду или рифам пицину, то вносятся изменения в режим фармакотерапии. При этом продолжают применение тех основных ЛС, к которым сохранилась чувствительность МБТ, а дополнительно назначают не менее 2 ре зервных ЛС; интенсивную фазу лечения удлиняют еще на 2—3 месяца.

Фаза продолжения лечения

Схема 1

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес

+

Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес

Схема 2

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес

+

Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут 5 мес

IIб режим

Показан пациентам с высокой вероятно стью лекарственной устойчивости МБТ, которая может быть обусловлена:

Pвысоким уровнем устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе (эпидемиологический крите рий);

Pконтактами с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с мно жественной лекарственной устойчи востью (анамнестический критерий);

Pсоциальным положением пациентов лица без определенного места житель

ства, освобожденные из мест лишения свободы (социальный критерий);

P неэффективным (остропрогрессирую щий ТОД) или неадекватным (переры вы в лечение более 2 мес) лечением на предыдущих этапах (клинический кри терий). Остропрогрессирующий ТОД

характеризуется остро развивающими ся и морфологически необратимыми об ширными казеозно деструктивными поражениями легких (не менее 1 доли), возникает на фоне выраженного имму нодефицита и при бурном и массивном размножении микобактериальной попу ляции с высоким удельным весом ле карственно устойчивых МБТ.

Интенсивная фаза терапии

Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес

+

Канамицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес или

Капреомимицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес

+

Ломефлоксацин внутрь 750— 1000 мг/сут в 1—2 приема в те чение 3 мес или

Офлоксацин внутрь 600— 800 мг/сут в 1—2 приема в те чение 3 мес или

Протионамид внутрь 10— 15 мг/сут в 2—3 приема в тече ние 3 мес или

Ципрофлоксацин внутрь 750/1000 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес

+

Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 3 мес

+

Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес