Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные исследования при РДС:

Pклинический анализ крови и исследо вание газов крови;

Pрентгенография легких;

Pисследование функции внешнего ды хания;

Pполисомнография.

Анализ крови

Газовый состав и pH артериальной крови оказывают существенное влия ние на тяжесть дневного проявления ги поксии.

Полицитемия — характерный при знак длительно существующей гипо ксии, характеризуется следующими из менениями:

Pповышением числа эритроцитов;

Pвысоким уровнем гемоглобина;

Pповышением гематокрита (у женщин

>47%, у мужчин > 52%);

Pповышением вязкости крови. Выраженность полицитемии часто

коррелирует с тяжестью заболевания.

Рентгенография

При рентгенографии легких определяет ся усиление легочного рисунка или ха рактерные изменения, связанные с ле гочным заболеванием.

Исследование функции внешнего дыхания

Проводится для выявления:

Pстепени рестриктивных/обструктив ных нарушений;

Pхарактера вентиляционно перфузи онных нарушений при ожирении;

Pоценки эффективности лечения.

Полисомнографическое

обследование

Проводится в ночной период времени для комплексного нейрофизиологического ис следования сна и сопровождающих сон состояний. Метод с высокой достовернос тью выявляет дыхательные расстройст ва, их вид, степень тяжести и их связь с основными факторами риска смерти во время сна. Является "золотым стандар том" диагностики ДРС. Позволяет подо брать адекватный уровень кислородоте рапии, количественно оценить эффектив ность проводимого лечения и динамику течения заболевания.

Дополнительные тесты

Тест множественной латенции ко сну

Позволяет объективно верифицировать степень дневной сонливости на основании нейрофункционального тестирования ак тивности центральной нервной системы.

Биохимическое исследование крови

Позволяет выявить следующие показа тели, свидетельствующие о степени ме таболических расстройств:

Pгиперлипидемия;

Pповышение уровня печеночных фер ментов;

Pэлектролитные нарушения.

Ультразвуковое исследование

Позволяет устанавливать степень вовле чения в патологический процесс других систем и органов, что свидетельствует о тяжести течения ДРС:

Pсердце;

Pпечень;

Pпочки;

Pподжелудочная железа;

Pщитовидная железа.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

P предотвращение спадения верхних ДП во время сна;

P устранение симптомов, ухудшающих качество жизни;

Pподдержание легочной функции;

Pподдержание обычного уровня физи ческой активности.

Базисную терапию необходимо про водить вне зависимости от степени тя жести клинических проявлений ДРС.

Базисная терапия:

Pнеинвазивная чрезмасочная вентиля ция легких с положительным давлени ем в ДП;

Pметоды хирургической коррекции;

Pметоды стоматологической коррекции.

AНеинвазивная чрезмасочная вентиляция легких

Основной эффект НВЛ — стабилизация верхних ДП и глоточных структур, спа дение которых приводят к развитию ап ноэ во время сна.

В настоящее время около 80% всех па циентов с диагностированными ДРС об

чает работу мышц, участвующих в вен тиляции легких.

При легком течении ДРС изолирован ное снижение массы тела может привес ти к полному излечиванию.

При более тяжелом течении снижение массы тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.

C Сон на боку

Доказано, что пациенты с ДРС, спящие на спине, имеют значительно более вы сокий уровень дыхательных расстройств

инарушений сна.

Сон в положении на спине является

причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается на столько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки.

Использование способа, при котором воз можно избежать сна на спине, можно счи тать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.

CВоздержание от алкоголя в течение двух или трех часов до сна

Алкоголь является депрессантом цент ральной нервной системы и меняет дви гательную активность мышц, контроли рующих дыхание. Эти изменения небла гоприятно влияют на верхние ДП, вызы вая их спадение.

CВоздержание от определенных

фармакологических средств

Пациентам с ДРС необходимо воздержи ваться от употребления ЛС, которые мо гут вызвать обструкцию ДП:

P бензодиазепины (некоторые ЛС уси ливают тяжесть течения ДРС до край не тяжелого);

Pнаркотические анальгетики;

Pбарбитураты;

Pтестостерон.

Фармакотерапия ДРС

На сегодняшний день не существует ЛС, предотвращающих спадение верхних ДП. ЛС различных фармакологических групп используются лишь в качестве до полнительной терапии у небольшого числа пациентов.

Алмитрин относится к группе ЛС, способных увеличивать артериальный кислородный потенциал (повышает SaO2 в ночное время, не влияя при этом на качество сна). Возможно применение этого ЛС у пациентов с ХОБЛ. Доказа но, что после прекращения приема ал митрина, эффект может сохраняться до 1 года:

D Алмитрин внутрь по 50 мг 2 р/сут 14 сут

Дозы и длительность применения этого ЛС при лечении ДРС в настоящее время еще четко не разработаны.

Трициклический антидепрессант про триптиллин улучшает ночную SaO2, мо жет повышать дневные показатели PaO2 и снижать уровень PaCO2 у пациентов с ДРС на фоне ХОБЛ:

D Протриптиллин внутрь 20 мг 1 р/сут на ночь 10 нед

Учитывая побочные эффекты, схемы длительной терапии протриптиллином требуют более тщательной оценки.

DАцетазоламид может улучшить дневные показатели PaO2 и ночную SaO2 у пациентов с гиперкапнией. Однако побочные эффекты ограни чивают применение этого ЛС у паци ентов с ХОБЛ.

DЭффективность медроксипрогес терона в лечении ДРС (увеличение PaO2, снижение PaCO2) сомнительна.

Учитывая недоказанную эффективность и большое количество побочных эффек тов, это ЛС не нашло широкого примене ния при лечении ДРС.

DРоль теофиллина в терапии пациен тов с ДРС на фоне ХОБЛ остается не выясненной.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по степени достижения поставленных це лей (см. " Общие принципы лечения. Це ли лечения").

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности по вторного спадения верхних ДП, а следо вательно, и апноэ во время сна.

Побочные эффекты лечения

У пациентов с ДРС (особенно с ССО), ко торым проводится ночная кислородоте рапия, отмечаются утренние головные боли из за задержки углекислого газа.

Ошибки и необоснованные назначения

Многие из пациентов ДРС получают сно творные ЛС при предъявлении ими жа лоб на расстройство сна. Вместе с тем сно творные ЛС не должны использоваться у пациентов с гиперкапнией, поскольку они приводят к снижению вентиляции и спо собствуют развитию острой или хрониче ской дыхательной недостаточности.

У пациентов с нормокапнией исполь зование ЛС бензодиазепинового ряда при одновременном снижении частоты и выраженности ночной гипоксемии мо жет приводить к уменьшению длитель ности сна.

Прогноз

Более чем в половине случаев ДРС имеет тяжелое течение и может приводить к внезапной смерти во время сна.

Литература

1.Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation. Apr. № 1, 2003; 107 (12): 1671—8.

2.Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part II: central sleep apnea. Circulation. Apr. № 8, 2003; 107 (13): 1822—6.

3.Burwell CS, Robin ED, Whaley RD. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation and pickwickian syn drome. Am J Med 1956; 21:811—818.

4.Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J. Association of chronic obstructive pul monary disease and sleep apnea syn drome. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 82—86.

5.Cummiskey J., Guilleminault C., Rio G.D. The effects of flurazepam on sleep studies in patients with chronic obstruc tive pulmonary disease. Chest. 1983; 84: 143—147.

6.Dolly F.R., Block A.J. Medroxyprogeste rone acetate in COPD: Effect on breathing and oxygenation in sleeping and awake patients. Chest. 1983; 84: 394—398.

7.Douglas N.J. Breathing during sleep in patients with respiratory disease, in Guilleminault C. Partinen M (eds): Obstructive Sleep Apnea Syndrome. New York. Raven Press., 1990; 37—48.

8.Ebden P., Vathenen A.S. Does amino phylline improve nocturnal hypoxia in patients with chronic airflow obstruc tion? Eur J Respir Dis. 1987; 71: 384— 387.

9.Fogel R.B., Malhotra A., Dalagiorgou G., Robinson M.K., Jakab M., Kikinis R., Pittman S.D., White D.P. Anatomic and physiologic predictors of apnea severity in morbidly obese subjects. Sleep. Mar. № 15, 2003; 26 (2): 150—5.

10.Girault C., Muir J., Mihaltan F. Effect of repeated administration of zolpidem on sleep, diurnal and nocturnal respiratory function, vigilance, and physical per formance in patients with COPD. Chest. 1996; 110: 1203—1211.

11.Guilleminault C., van den Hoed J., Mitler M. Clinical overview of the sleep apnea syndromes. in Guilleminault C, Dement W.C. Sleep Apnea Syndromes. New York. Alan R Liss, 1978; 1—12.

12.Heijdra Y., Dekhuijzen P., Hypoxia, almitrine and peripheral neuropathy. Thorax. 1989; 44: 247—250.

13.Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pres sure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respir Care Med. 1994; 150: 1738— 174.

14.Kumano Go T., Mikami A., Suganuma N., Adachi H., Watanabe T., Shigedo Y., Sugita Y., Takeda M. Three components of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Psychiatry Clin. Neurosci. Apr. 2003; 57 (2): 197—203.

15.Lemes L.N., Melo P.L. Long term effects of almitrine bismesylate on oxygenation during wakefulness and sleep in chronic obstructive pulmonary disease. Am I Med. 1988; 84: 436—443.

16.Mar J., Rueda J.R., Duran Cantolla J., Schechter C., Chilcott J. The cost effec tiveness of CPAP treatment in patients with moderate to severe obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. Mar. 2003; 21 (3): 515—22.

17.Massie C.A., Hart R.W. Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syn drome who are using continuous positive

airway pressure. Chest. Apr. 2003; 123 (4): 1112—8.

18.McMahon J.P., Foresman B.H., Chisholm R.C. The influence of CPAP on the neurobehavioral per formance of patients with obstruc tive sleep apnea hypopnea syndrome: a systematic review. WMJ. 2003; 102 (1): 36—43.

19.Meyer T.K., Woodson T. Surgical man agement of snoring and obstructive sleep apnea. WMJ. 2003; 102 (1): 28—31.

20.Nakano H., Ikeda T., Hayashi M., Ohshima E., Onizuka A. Effects of body position on snoring in apneic and nonap neic snorers. Sleep. Mar. № 15, 2003; 26 (2): 169—72.

21.Pearce S., Saunders P. Obstructive sleep apnoea can directly cause death. Thorax. Apr. 2003; 58 (4): 369.

22.Phillips B. Definitions of the metabolic syndrome. JAMA. Mar. № 12, 2003; 289 (10): 1241.

23.Rapoport D. Treatment of sleep apnea syndrome. Mt Sinai J Med. 1994; 61: 123—130.

24.Riordan J., Sillett R., Mc.Nicollas M. A controlled trial of Doxapram in acute res piratory failure. Br J Dis Chest. 1975; 69: 57—62.

25.Said B., Strome M. Long term results of radiofrequency volumetric tissue reduc tion of the palate for snoring. Ann Otol. Rhinol. Laryngol. Mar. 2003; 112 (3): 276—9.

26.Sato K. Oral appliances used in treating obstructive sleep apnea syndrome — par ticipation by otolaryngologists. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. Feb. 2003; 106 (2): 150—5.

27.Shneerson J. Managing sleep disorders. Practitioner. Mar. 2003; 247 (1644): 231—5.

28.Siafakas N., Vermeire P., Pride N. Changes in day and in night time oxy genation with protriptyline in patients

with chronic obstructive lung disease. Thorax. 1989; 44: 275—279.

29.Skatrud J., Dempsey A. Relative effec tiveness of acetazolamide versus medrox yprogesterone acetate in correction of carbon dioxide retention. Am Rev Respir Dis. 1983; 127: 405—412.

30.Smith P.L., O'Donnell C.P., Allan L., Schwartz A. A physiologic comparison of nasal and oral positive airway pressure. Chest. Mar. 2003; 123 (3): 689—94.

31.Sonnad S.S., Moyer C.A., Patel S., Helman J.I., Garetz S.L., Chervin R.D. A model to facilitate outcome assessment of obstructive sleep apnea. Int J Technol Assess Health Care. Winter 2003; 19 (1): 253—60.

32.Stevenson J.E. Diagnosis of sleep apnea. WMJ. 2003; 102 (1): 25—7, 46.

33.SuIlivan C., Issa F., Berthon Jones M., Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airways pressure applied through the nares. Lancet. 1981; 1: 862—865.

34.Vos P., van Herwaarden C., de Boo T., Lemmens W., Folgering M. Effects of acetazolamide, chlormadinone acetate, and oxygen on awake and asleep gas exchange in COPD patients. Eur Respir J. 1994; 7: 850—855.

35.Wedzicha J., Wallis P., Ingram D. Effect of diazepam on sleep in patients with chronic airflow obstruction. Thorax. 1988; 43: 729—730.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Комбинированные средства для терапии бронхообструктивного синдрома

Заболевания, связанные с токсическими эффек тами ЛС и приемом по ошибке другого вещества, не входят в группу ЛОЗ.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования по распрост раненности ЛОЗ в России не проводились. В ис следованиях, проведенных в США, показано, что около 25% всех госпитализаций связано с ЛОЗ. При этом доля поражений ОД в структуре ЛОЗ со ставляет до 10% (по данным различных авторов от 5% (у амбулаторных пациентов) до 15% (в услови ях стационара).

Классификация

Муколитики

иотхаркивающие ЛС

Ацетилцистеин 629

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кетотифен 678 Кромоглициевая кислота 689

Выделяют следующие ЛОЗ ОД:

Pбронхиальная астма;

Pлегочная эозинофильная инфильтрация;

Pлекарственная системная красная волчанка;

Pнекардиогенный отек легких;

Pоблитерирующий бронхиолит;

Pплевральный выпот;

Pфиброзирующий альвеолит.

Побочные эффекты ЛС можно условно разделить на две группы:

P связанные с непосредственным фар макологическим действием ЛС (ти пичные побочные эффекты);

Pобусловленные особенностью реак ции организма на ЛС, включая свое образие нервно психических реак ций пациента (парадоксальные по бочные эффекты). Они бывают нео жиданными и часто довольно тяже лыми.

Факторы риска возникновения побоч ных реакций:

Pдетский и пожилой возраст;

Pдлительность приема и доза (зависи мость от дозы и длительности приема характерна для типичных побочных эффектов);

Pнаследственная предрасположе ность;

Pсопутствующие заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления, характерные для всех ЛОЗ ОД:

Pкашель — сухой или с отделением мо кроты;

Pодышка;

Pболь в грудной клетке.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Характерная черта ЛОЗ — наличие взаи мосвязи между появлением симптомов и